Внутрибрюшные гематомы при травме живота. Тактика

В брюшной полости органы расположены наиболее плотно, а потому более уязвимы к внешним воздействиям. Когда случаются закрытые и открытые травмы брюшной полости, не всегда можно с точностью определить повреждения. Особенно опасны закрытые травмы живота, симптомы которых могут проявиться через несколько дней, когда для здоровья пациента уже будет поздно принимать какие-либо меры.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ

8.Н. Ситников, М.Ф. Черкасов, М.В. Турбин, Б.И. Литвинов

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2, РостГМУ.

МЛПУ Городская больница скорой медицинской помощи №2,

Цель работы: определить хирургическую тактику при повреж­дении селезенки.

Под нашим наблюдением находилось 368 пострадавших с пов­реждениями селезенки при сочетанной травме живота.

Закрытая травма живота стала причиной травмы селезенки у 303 больных, колото-резаные раны — у 48, огнестрельные ране­ния — у 17.

Из 203 пострадавших с закрытой травмой живота изолирован­ное повреждение селезенки было у 104 человек, у 99 пострадав­ших оно сочеталось с повреждением других органов брюшной по­лости, черепа, опорно-двигательного аппарата, костей таза, груд­ной клетки. Повреждения селезенки 1-2 степени встретились у 59,1 % больных, разрывы свыше Зсм и полное разрушение органа

—   у 40,9 % пострадавших.

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ СЕЛЕЗЕНКИ

Тяжесть состояния пациентов определялась характером ране­ний селезенки и других органов, но, в первую очередь, степенью и скоростью кровопотери, которая у 48,9% пострадавших расценива­лась как тяжелая. У 59,1 % больных, пострадавших с травмой селе­зенки имелись повреждения 1-2 ст. и гемоперитонеум до 1 литра.

Верификация травмы селезёнки основывается на данных УЗИ, лапароцентеза и лапароскопии. КТ позволяет распознать ушибы органа и внутриорганные гематомы.

На наш взгляд наиболее опасную группу составили 12 паци­ентов с двухмоментными разрывами селезенки, у которых совер­шенно неожиданно возникало внутрибрюшное кровотечение тяжелой степени. Увеличение размеров органа при УЗИ и КТ в динамике позволяет своевременно прогнозировать развитие та­кой ситуации и правильно построить хирургическую тактику. У больных с ушибами селезенки и гематомами, если в стационаре не наступил разрыв капсулы с вторичным кровотечением, пос­ле выписки ретроспективно были отмечены посгтравматические абсцессы селезенки (2 случая) и тромбофлебитическая спленомегалия (у одного больного).

Спленэктомия выполнена 185 пациентам (91,1%), ушивание селезенки выполнено у 3 пострадавших, ушивание с тампонадой раны сальником у 2, сегментарная резекция селезенки — у 2 боль­ных. Видеолапароскопическая коагуляция повреждений селезен­ки осуществлена 8 пациентам, у 3 больных удалось остановить кровотечение с помощью разработанного устройства для баллон­но-компрессионного гемостаза. Показаниями к видеолапароскопической тампонаде повреждения селезенки являлись разрывы

1-       2 степени, расположенные на диафрагмальной ее поверхности.

Результаты. Осложнения у больных с повреждениями селезен­ки составили 4,6 %: послеоперационная пневмония 2,3 %, нагно­ение послеоперационной раны — 2,3 %. В послеоперационном периоде не отмечено рецидивов кровотечения, образования ос­таточных гематом, формирования абсцессов. Умерло 3 больных с тяжелой политравмой на фоне прогрессирующего отека голо­вного мозга, летальность при закрытых повреждениях селезенки составила 1,47 %.

Читайте также:  Вывих локтевого сустава руки (видео)

Выводы. Основным методом лечения повреждений селезенки остается спленэктомия, органосохраняющие операции выполне­ны лишь у 2,5 % пациентов, лапароскопические операции у 1,0 % пострадавших, что говорит о необходимости создания более эф­фективных методик видеолапароскопических органосохранящих операций.

В.

Опт. МС.

Повреждения поджелудочной железы

1. Эпидемиология. Повреждения поджелудочной железы встреча¬ются редко и составляют не более 2 %.2. Механизм закрытых повреждений поджелудочной железы связанс ее сдавлением во время удара между позвоночником и внешними воз¬действующими механическими факторами. Наиболее частым механиз¬мом бывает удар эпигастральной областью о руль велосипеда во времярезкого торможения или падения. Слабо развитая мускулатура переднейбрюшной стенки, ее тонкость, относительная фиксированность органа инепосредственное предлежание к позвоночнику являются анатомически¬ми факторами, способствующими повреждению поджелудочной железы.

3. Классификация (табл. 42.3).Таблица 42.3. Классификация повреждений поджелудочной железы(Рокоту W.J.,1995)СтепеньХарактеристика поврежденияIКонт}‘’Зия или гематома (минимальное повреждение паренхимы)ИРазрыв капсулы или паренхимы без повреждения протокаIII аРазрыв капсулы или паренхимы с повреждением дистальной частипротока, Двенадцатиперстная кишка интактпаIII вРазрыв капсулы или паренхимы с повреждением протока в централь-ной его части. Двенадцатиперстная кишка интактнаIVСочетанное обширное повреждение поджелудочной железы и двеиад-цатиперстний кишки4. Клинические проявления и диагностика. Особенности кли¬нической картины определяются забрюшинным расположением ор¬гана и задержкой клинических проявлений. Боль в эпигастральной области является типичным симптомом. Генерализация боли в животе и напряжение передней брюш¬ной стенки свидетельствуют об истечении панкреатического се¬крета в брюшную полость. Повышение уровня сывороточной амилазы — постоянныйпризнак повреждения поджелудочной железы. Диагностическаяточность лабораторных методов повышается, если одновременноисследуют уровень сывороточной липазы, которая имеет болеевысокую клиническую чувствительность и специфичность. Рентгенография грудной клетки и брюшной полости показа¬на для диагностики возможных сочетанных повреждений. УЗИ играет ограниченную роль в диагностике на ранних стадияхтравмы и может демонстрировать наличие жидкости вокруг же¬лезы. На поздних стадиях оно позволяет с высокой вероятностьюдемонстрировать посттравматические кисты. Компьютерная томография обладает высокой диагностическойчувствительностью и специфичностью. Ее полезность повышаетсяза счет возможности диагностирования сочетанных повреждений.5. Лечение, Оперативное лечение поджелудочной железы должновключать определение степени повреждения, остановку кровотечения,предупреждение истечения панкреатического секрета в брюшную по¬лость, сохранение функции органа.

Диагностика состояния

УЗИ ОБП включает: желчный пузырь, поджелудочную железу, печень, селезенку, желудок и двенадцатиперстную кишку

Диагностика состояния

Самостоятельно проводить диагностику нельзя, так как требуется мнение специалиста и привлечение медицинского оборудования:

  • Первичный осмотр. Врач изучает состояние пациента, ощупывает область повреждения.
  • Анализ крови. Необходим для определения кровопотери, воспаления, инфекции.
  • Анализ мочи. Необходим для установления состояния почек и мочевого пузыря.
  • Гастроскопия. При подозрении на повреждения кишечника и желудка проводят изучение их стенок.
  • УЗИ. Применяется для осмотра всех полых органов. С помощью метода можно обнаружить свободную жидкость, воздух, а также разрыв брюшной стенки или органов, расположенных в ней.
  • Рентген. Проводится при тупых травмах, указывает на скопление газов и жидкостей. Рентген часто проводят с контрастным веществом, которое помогает точно определить разрыв органов.
Диагностика состояния

Для обследования почек также используется экстренная урография – внутривенно водят препарат, который дает контраст на рентгене.

Лапароцентез – самый информативный и достоверный метод диагностики, назначают его при критических ситуациях, когда ни один другой способ обследования не дает нужных результатов. Аналогично лапароцентезу используют лапароскопию.

Диагностика состояния

Лечение травм живота.

После получения травмы необходимо воздержаться от приема пищи и жидкости, поскольку при обнаружении повреждений внутренних органов потребуется операция под наркозом, при котором возможна рвота с аспирацией пищи в дыхательные пути.

Читайте также:  Ушиб грудной клетки: симптоматика, профилактика, лечение

При наличии резаных ран брюшной стенки, не проникающих в брюшную полость, выполняют первичную хирургическую обработку под местным обезболиванием и накладывают швы, как говорилось ранее.

При подтверждении диагноза внутрибрюшного кровотечения, разрыве полого или паренхиматозного органа необходимо выполнение широкой срединной лапаротомии (срединный разрез по передней брюшной стенке). Позволяющей осмотреть все органы брюшной полости, установить поврежденный орган и выполнить необходимый объем операции.

Подкапсульный разрыв селезенки требует динамического наблюдения. Он опасен возможным отсроченным разрывом капсулы с обильным кровотечением в брюшную полость – так называемый двухмоментный разрыв селезенки, что потребует экстренной операции.

Травмы передней брюшной стенки с разрывом мышц и развитием гематомы требуют консервативного лечения, включающего постельный режим, местное применение холода и физиотерапевтичекие процедуры, способствующие рассасыванию гематомы. При больших размерах гематомы возможно выполнение пункции, а при нагноении – вскрытие и дренирование образовавшегося абсцесса.

Диагностические мероприятия

Дифференциальная диагностика состояния пациента начинается со сбора анамнеза и травмогенеза. Далее определение состояния пострадавшего включает следующие методы обследования:

  1. Общий анализ периферической крови показывает все признаки острой кровопотери: снижение эритроцитов и гемоглобина, гематокрита, лейкоцитоз при наличии развития воспалительного процесса.
  2. Общий анализ мочи определяет макрогематурию, а при повреждении поджелудочной железы — наличие амилазы в моче.
  3. Из инструментальных методов обследования применяется катетеризация мочевого пузыря и введение зонда в желудок.
  4. Ультразвуковое обследование.
  5. Компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества.
  6. Рентгенография.
  7. Другие обследования при необходимости (цистография, реовазография, ЭРХПГ).
Диагностические мероприятия

Проникающие ранения грудной клетки

При проникающих ранениях грудной клетки , затрагивающих легочную ткань, воздух в плевральную полость и под кожу поступает не только из дыхательных путей, но и из окружающей среды в результате присасывающего действия грудной клетки. Каждое дыхательное движение сопровождается посторонними звуками, возникающими в месте ранения. И с каждым вдохом состояние больного ухудшается. Перед транспортировкой больного в стационар необходимо закрыть рану воздухонепроницаемой повязкой (целлофан, клеенка), чтобы исключить всасывание воздуха.

Если из раны торчит предмет, которым она нанесена (нож, отвертка, ножницы), не вынимайте его.

Пока он закупоривает рану, риск развития пневмоторакса и кровотечения невелик. Пострадавший госпитализируется в полусидячем или сидячем положении, так ему легче дышать.

Симптомы

К основным характеристикам ушиба брюшной полости относят большое количество тяжелых повреждений, необходимость в послеоперационном вмешательстве и наличие последующих осложнений, высокий уровень летальности.

Признаки повреждений травм открытого и закрытого характера принципиально разные. К этим отличиям относят:

  1. Механизм получения.
  2. Тяжесть состояния.
  3. Методы диагностирования повреждения и последующего лечения.
  4. Конечный исход.

Все это приводит к тому, что симптомы повреждений разного характера рассматриваются отдельно. Симптоматика может быть следующей:

  1. Травмирование брюшной стенки. Они характеризуются отеками, болевыми ощущениями. Боль усиливается в процессе чихания и кашля, при внезапной смене положения тела и при испражнениях.
  2. Разрывы фасций и мышц. Симптоматика в основном схожа, но боль в животе более ярко выражена.
  3. Разрыв тонкой кишки. Основные проявления – рвота, учащенный пульс, ощущение напряжения мышц.
  4. Разрыв толстой кишки. Признаки схожи с вышеописанной травмой, но появление шоковых состояний от боли встречаются чаще, а также могут быть внутренние кровотечения.
  5. Закрытые абдоминальные повреждения. Частое последствие – повреждение печени, внутреннее кровотечение, обмороки, понижение давление, бледность кожи, разрыв мочевого пузыря.
  6. Травмы селезенки. Это первичные и вторичные повреждения, последние обычно наблюдаются у детей. Наблюдается сильная боль и самопроизвольное кровотечение. Имеется и симптоматика болевого шока.
  7. Травмы поджелудочной железы. Это может быть ушиб, сотрясение или разрыв.
  8. Повреждение почек. Наблюдаются болевые ощущения в области поясницы, кровь в моче, повышенная температура тела.

При любом виде повреждений имеются синяки мягких тканей, кровоподтеки.

Симптомы гематомы

Симптомы гематомы после кесарева сечения непосредственно зависят от ее размеров. Кровоизлияния небольшого размера, как правило, не особо беспокоят женщину и проходят без каких-либо специальных манипуляций со стороны медицинского персонала.

Но если размер кровоподтеков все же большой, то это может сказаться на функционировании других органов. Пациентка может чувствовать как легкое недомогание или незначительный дискомфорт, так и острые, болезненные спазмы. Врачи отмечают, что именно по причине возникновения острых болей внутренние кровоподтеки причиняют значительный дискомфорт и влияют на повседневную деятельность женщины.

В то же время специалисты обращают внимание на то, что болевые ощущения в первые дни после операции являются абсолютно нормальным явлением. Важно контролировать характер болей в течение некоторого времени после оперативного вмешательства.

Если кровоподтеки имеют достаточно большой размер, то в них может накопиться около полулитра крови. В таком случае у девушки может развиться анемия, которую врачи смогут диагностировать после забора крови и общего анализа. Результат такого обследования покажет, что уровень эритроцитов и гемоглобина будет значительно ниже положенной нормы.

Воспалительный процесс может стать причиной ярко выраженных, но еще более опасных симптомов. В этом случае в недавно прооперированной области может скопиться гной. Тогда пациентка будет жаловаться на озноб, повышение температуры и резкое снижение активности. При нагноении вырастает вероятность закупорки вен гноем, а также поражение венозных сосудов. Если женщина запустит лечение, то в скором времени появится риск образования тромбов и развития сепсиса в матке.

Как правило, специалисты диагностируют наличие синяка еще на стадии осмотра. Ведь сама гематома представляет собой область красно-синего оттенка. При давлении на зону поражения может возникнуть резкая или ноющая боль.

Также симптомом образования кровоподтеков является ноющая боль внизу живота или в поясничном отделе позвоночника. Иногда воспаление сопровождается выделениями с примесью крови, которые роженицы могут принимать за послеродовое восстановление организма.