Внутреннее кровотечение (паренхиматозное): первая помощь

Паренхиматозное кровотечение, как правило, сопровождается большой кровопотерей и не остановится без экстренной операции. Рассмотрим основные особенности данного вида кровопотери.

Результаты

  • Указание в анамнезе на хроническое заболевание печени имело место у 1,9% пациентов, включая цирроз (0,4%), гепатит B (0.9%), и гепатит C (0,3%).
  • На момент госпитализации 26,6% пациентов имели повышение уровня АЛТ и у 37,2% пациентов был повышен уровень АСТ, у 45,6% был низкий уровень альбумина и у 18,2% пациентов был повышен общий билирубин.
  • За время госпитализации, продолжительность которой варьировала от 2 до 28 дней, у 69,1% отмечалось повышение уровня АЛТ и у 34,8% – повышение концентрации АСТ, у 11,2% пациентов имело место острое поведение печени и у 7,9% имела место гипопротениемия.
  • Частота острого повреждения печени была выше у пациентов из Китая и лиц с предшествующим хроническим заболеванием печени. При этом частота острой печеночной недостаточности не зависела от возраста и была одинаковой у пациентов младше и старше 60 лет.
  • Показано, что предшествующее заболевание печени и острое повреждение печени были ассоциированы с повышением риска тяжелой COVID-19 и смерти.

Закрытые повреждения (трещины и размозжения)

Закрытые повреждения происходят реже открытых, причем локализация травмы и риск смертности зависит от самого удара по печени:

  • прямой удар по печени — нижняя поверхность органа, а верхняя зачастую едва задета;
  • противоудар и сдавление — преимущественно верхняя поверхность;
  • падение — отрыв печени и повреждение связочного аппарата.

При закрытых травмах повреждение по всей толщине органа происходит редко. Однако вероятность летального исхода равна 8–23%. Такой разброс обусловлен индивидуальным течением болезни и наличием сопутствующих повреждений. По статистике, в 55,8% случаев наблюдаются изолированные травмы, а в 44,2% — сочетанные. Риск смертности также зависит от того, какие органы были повреждены вместе с печенью, например, в результате ДТП:

Закрытые повреждения (трещины и размозжения)
Печень + Доставлены в больницу Погибли через несколько часов Погибли сразу
органы груди и скелет 15% 9% 76%
таз и конечности 15% 14% 71%
позвоночник и голова 14% 4% 82%
органы живота 20% 21% 59%

Риск осложнений и смерти при повреждении правой доли печени составляет 78%, а левой — 22%. Главные причины летального исхода: кровотечение (48%), инфекции и осложнения (36%) и перитонит (16%) — воспаление листков брюшной полости.

Причины инфицирования раны

Различают три основных причины заражения:

  • Попадание инородных тел, частиц земли во время получения травмы. При своевременном и полноценном проведении первичной хирургической обработки риск дальнейшего развития инфекции сводится к минимуму. Отсрочка обработки раны хотя бы на 1 – 2 дня значительно повышает риск развития инфекционно-воспалительного процесса;
  • Недостаточная хирургическая обработка. При сложных ранениях, особенно при осколочно-взрывном поражении, часто формируются затекание крови в раневые карманы, содержащие инфекционные агенты. Эти образования в совокупности с мелкими (1 – 2 мм) частицами иногда крайне тяжело обнаружить, что приводит к развитию раневой инфекции;
  • Нарушение правил ухода за ранением. Отсутствие постоянно промывания, своевременной замены перевязочного материала, перемещение с окончательно не затянувшейся раной вне лечебного учреждения, приводит к вторичному инфицированию.

Механизм кровопотери и изменения в организме

Кровотечение – это истечение крови из сосуда во внешнюю среду или внутренние полости организма. Пропитывание кровью окружающих тканей называется кровоизлиянием. Полость, образовавшаяся в ткани и заполненная кровью – гематома.

При травме, разрыве кисты или некрозе опухоли раневая поверхность начинает обильно кровоточить. Самостоятельно такое кровотечение не остановится. Структурная особенность паренхимы такова, что стенки сосудов сращены со стромой и не спадаются.

Кровь истекает из сосудистого русла через дефект. На первых порах кровопотеря может быть незамеченной, так как крови мы не видим, а общие жалобы могут соответствовать большому количеству других заболеваний. Постепенная кровопотеря приводит к анемии.

В результате снижения в крови эритроцитов и гемоглобина страдают внутренние органы, в том числе мозг и сердце, от гипоксии. При обильной кровопотере развивается геморрагический шок. Это тяжелое осложнение сильного кровотечения, при этом происходит значительное снижение давления с развитием в последующем полиорганной недостаточности. Быстрая кровопотеря может привести к остановке сердца и смерти.

Как остановить внутреннее кровотечение – первая помощь и лечение

Последствия рассматриваемого патологического явления будут определяться количеством потерянной крови, скоростью кровотечения, наличием сопутствующих недугов, возрастом потерпевшего.

При незначительных кровопотерях лечение зачастую ограничивается медикаментозной терапией. Острые же кровопотери способствуют развитию геморрагического шока, что требует комплексного лечения с длительным реабилитационным периодом.

Каждому необходимо знать алгоритм действий при внутреннем кровотечении. Адекватная тактика оказания неотложной доврачебной помощи при указанной патологии способна спасти жизнь человеку, и минимизировать кровопотери.

При подозрении на внутреннее кровотечение, в первую очередь, следует вызвать скорую помощь — или же, если есть такая возможность, транспортировать больного в госпиталь на личном автомобиле.

Комментарий Кравченко Бориса Сергеевича, хирурга, врача ультразвуковой диагностики:

Отмечу, что именно кровотечение органов ЖКТ является одной из самых частых причин, по которым люди попадают в отделение хирургии.

Примечательно, что, когда не происходит обильная потеря крови (примерно, до 400 миллилитров), человек может испытывать лишь небольшую тошноту, слабость, легкий озноб или сухость во рту. Поэтому очень важно внимательно относиться к своему здоровью и «слушать» любые его реакции.

Как остановить внутреннее кровотечение – первая помощь и лечение

Состояние пациентов, которые имеют кровотечения отделов пищеварительного тракта, оценивается с учетом риска развития геморрагического шока и рецидива кровотечения. Риск повторного кровотечения, в свою очередь, выше у пациентов старше 60 лет, при учащенном пульсе (более 100 ударов в минуту) и людей с сопутствующими кардиореспираторными заболеваниями.

  • По приезду в медицинское учреждение соответствующий врач после диагностических мероприятий определяет степень внутреннего кровотечения и предпринимает следующие меры:
  • 1. Остановка кровотечения
  • При незначительных кровопотерях организм, благодаря срабатыванию защитных систем, справляется с кровотечением самостоятельно.
  • Если же внутреннее кровотечение сопровождается большими кровопотерями, в рамках реанимации выполняют следующие действия:

При больших кровопотерях указанную процедуру проводят сразу по прибытию в клинику. Только после этого доктор может принять решение о проведении операции.

  1. 3. Возобновление уровня циркулируемой жидкости
  2. Данная манипуляция может осуществляться до, во время и после хирургического вмешательства.
  3. Количество и вид препаратов, которые будут использоваться для инфузионной терапии, определяются врачом:
  4. Рассматриваемая терапия проводится с регулярной проверкой артериального давления, центрального венозного давления, измерением сердечного выброса и диуреза (каждый час).
  5. Если вливаемые препараты не справились с нормализацией артериального давления, больному дополнительно вводят допамин/адреналин.

Профилактические меры по развитию геморрагического шока предусматривают использование трентала, гепарина, стероидов.

Время пребывания в стационаре будет определяться степенью кровопотери и сложностью перенесенного хирургического вмешательства.

Диагностика

Общий осмотр

Для начала диагностики врач уточняет жалобы пациента и проводит общий осмотр. Из-за высоких компенсаторных особенностей печени, прогрессирование заболевания долгий промежуток времени может оставаться бессимптомным. Несмотря на это, многие пациенты испытывают отсутствие аппетита, общую слабость, зуд кожи, боль в суставах, сбой менструаций. В подавляющим большинстве случаев происходят нарушения в работе ЖКТ, больной чувствует тошноту, рвоту, диарею. Начинает болеть правый бок. Боль вызывает растяжение капсулы печени. Увеличенный размер печени врач способен обнаружить уже при общем осмотре. Рвота кровью при циррозе печени уже на начальной стадии случается в каждом пятом случае и связана она с кровотечением в пищеводе. Помимо этого начинают кровоточить дёсны, и наблюдаться кровоизлияния в кожу.

Пальпация

Проводят пальпацию брюшной полости, данная процедура направлена на определение изменений размера печени и её структуры. При циррозе структура печени становится более плотной, а её поверхность покрывается бугорками.

Анализы

Туда входит:

  • Пункция-биопсия печени. Взятый образец ткани печени отправляют на гистологический анализ. Процедура помогает определить тип цирроза и этиологию заболевания.
  • Общий анализ крови. Способствует выявлению анемии при внутренних кровоизлияниях.
  • Биохимический анализ крови. Способен выявить повышенное количество щелочной фосфатазы, а также увеличение билирубина в крови.
  • Анализ мочи и каловых масс.

Другие исследования

  • УЗИ печени проводят с целью определения структуры, общих очертаний и размеров органа, а также диаметра воротной вены и выявление присутствия жидкости в брюшной полости. Помимо этого, ультразвуковое исследование помогает выявить злокачественные новообразования печени.
  • Томография проводится для выявления точек онкологического роста в печени.
  • Самым информативным способом определения внутренних кровотечений остаётся фиброгастродуоденоскопия, позволяющая увидеть в пищеводе расширение сосудов, а также другие возможные очаги кровотечений.
  • Колоноскопия – способ выявить кишечные кровотечения при циррозе печени.

Первая помощь при кровотечении в брюшную полость

При наличии подозрения на интраабдоминальное кровотечение больной подлежит немедленной госпитализации. Прием воды и пищи при этом исключается.

Транспортировать пациента следует в лежачем положении, обязательно прикладывание холода на живот.

В условиях хирургического стационара осуществляют динамическое наблюдение за величиной артериального давления, частотой сердечных сокращений, значением гематокритной величины и уровнем гемоглобина.

До момента установления точного диагноза запрещено применение любых обезболивающих (в том числе и наркотических) препаратов.

Если внутрибрюшное кровотечение оказалось незначительным, сопровождаемым умеренной кровопотерей и признаками самопроизвольной остановки, а проведенная диагностика не выявила никаких тяжелых повреждений и значительных скоплений крови в брюшной полости, специалисты хирургического отделения выберут тактику лечения, состоящую:

  • в динамическом наблюдении пациента;
  • во внутривенном введении солевых растворов (представленных физиологическим раствором, рефортаном, раствором Рингера, реосорбилактом);
  • в инфузионном введении кровоостанавливающих препаратов (этамзилата, аминокапроновой кислоты).
Первая помощь при кровотечении в брюшную полость

По отношению к пациентам с острой кровопотерей и резким падением артериального давления применяют целый комплекс реанимационных, противошоковых и противогеморрагических мероприятий, сводящихся к:

  • инфузионному введению кровезаменителей;
  • реинфузии (манипуляции, состоящей в сборе крови, недавно излившейся в забрюшинное пространство или в брюшную полость и в повторном ее вливании в организм пациента);
  • введению аналептических лекарственных средств, обладающих возбуждающим действием на центры (сосудодвигательный и дыхательный) продолговатого мозга.

Вышеперечисленные мероприятия помогают восполнить и увеличить объем циркулирующей крови, улучшить микроциркуляцию и реологические свойства крови (в первую очередь – ее механические характеристики, представленные вязкостью и текучестью).

При обнаружении тяжелой кровопотери любой этиологии осуществляют экстренную лапаротомию (хирургическую операцию, требующую разрезания брюшной стенки), в ходе которой хирург выполняет ревизию внутренних органов с целью нахождения источника кровотечения, его остановки и попутного устранения выявленных повреждений.

Параллельно хирургическому вмешательству осуществляется инфузионная терапия, направленная на поддержание жизненно важных функций организма.

Лечение

Терапия кровотечений при циррозе печени происходит в несколько ступеней:

Врачи останавливают кровотечение при помощи склероскопии

Лечение
  1. Восстановление количества крови в организме. Проводят установку катетера в периферическую или центральную вену, с помощью которого вливают свежезамороженную плазму, препарат викасол и октреопид.
  2. При помощи ЭГДС точно выявляют источник кровотечения. Перед процедурой необходимо промыть пациенту желудок.
  3. Остановка кровотечения. Кровотечения пищевода останавливают легированием вен или склероскопией. При желудочных кровотечениях октреопид для снижения давления портальной системе. Кишечные кровоизлияния останавливают идентично желудочным.
  4. Тампонада при помощи зонда Блэкмора – через рот проводят специальный зонд в пищевод и желудок, затем раздувают его манжетки. Благодаря этому пережимаются кровоточащие вены, и кровотечение останавливается.
  5. Хирургический метод. Используют при неэффективности вышеперечисленных способов, он заключается различных методах шунтирования или пересадке самой печени.
  6. Предотвращение повторения кровотечений. Диагностика на начальных этапах и своевременное эффективное лечение способствует снижению вероятности рецидива, несмотря на это кровотечения повторяются в семи случаях из десяти.

Как останавливают кровь

Если есть подозрение на внутреннее кровоизлияние, то первая медицинская помощь в домашних условиях сыграет важную роль для исхода ситуации. До приезда врачей больного следует уложить, чтобы мышцы расслабились. Если у пострадавшего наблюдается кашель, то его телу придают полусидячее положение.

Обязательно нужно открыть окно в помещении, приложить на предполагаемое место повреждения холод.

Важно контролировать дыхание человека, пульс. Если ему становится хуже, нужно сделать непрямой массаж сердца и провести искусственное дыхание.

Нельзя давать обезболивающие, воду, лекарства, разминать тело, туго перевязывать место повреждения, перемещать пострадавшего.

Симптомы

Признаки паренхиматозного кровотечения зависят от объема потерянной крови. Всего в организме человека около 7% от массы тела занимает кровь.

Врачи измеряют количество потерянной в результате кровотечения крови в процентах от общего объема циркулирующей крови:

Симптомы
  • До 10% — легкое кровотечение;
  • 10-20% — умеренное кровотечение;
  • 21-30% — тяжелое кровотечение;
  • Более 30% — массивная, критическая кровопотеря.

Симптомы паренхиматозного кровотечения обусловлены недостатком крови и кислородным голоданием всех органов. При сильной кровопотере они развиваются стремительно, в течение нескольких минут. Слабое паренхиматозное кровотечение может ухудшать состояние человека на протяжении суток и более.

Пострадавшего беспокоят:

Симптомы
  • Сильная слабость;
  • Головокружение;
  • Мелькание перед глазами вспышек, черных точек;
  • Потеря сознания;
  • Тошнота, рвота;
  • Боли в области пораженного органа;
  • Отсутствие мочи;
  • Холодный пот;
  • Бледность кожи.

При попытке прощупать пульс, определяется его слабое наполнение и частота. Врачи называют такой пульс «нитевидным», ведь он почти не ощущается. При отсутствии пульсовых волн на запястье следует попытаться определить их на шее, в области сонной артерии. Узнайте почему она так называется.

В состоянии сильной кровопотери пульс сохраняется лишь на крупных артериях вроде сонной. Но даже там он слабый и очень частый.

Симптомы

Обязательно измерение артериального давления. Значения более низкие, чем 90/60 мм ртутного столба считаются гипотонией. Потеря крови всегда сопровождается низким давлением.

Это связано со слабым наполнением сосудов. Чем ниже давление, тем более частый и слабый пульс.

Отношение пульса к верхнему давлению называется индексом Альговера. В норме он равен 0,5, а при кровотечении увеличивается до единицы и более. Значение индекса Альговера говорит о выраженности кровопотери.

Симптомы

При паренхиматозном кровотечении из печени, поджелудочной железы или селезенки можно определить симптомы со стороны живота. При пальпации определяется болезненность в области пораженного органа. В этом же месте живот становится крайне твердым. Это связано с раздражением брюшины излившейся в полость кровью.

Как происходит хирургическое лечение?

Для того чтобы диагностировать кровотечение, пациенту делается УЗИ и рентген внутренних органов. Если диагноз подтверждается, то назначается экстренная хирургическая операция.

Существует несколько способов, как остановить кровотечение.

Как происходит хирургическое лечение?
  1. Использование гемостатической губки.
  2. Подшивание сальника.
  3. Резекция (удаление) какой-либо части органа.
  4. Электрокоагуляция (прижигание) сосудов.
  5. Эмболизация.
  6. Наложение специальных сложных швов на сосуды.

Также пациенту делается переливание крови.

Читайте также:  Алкоголь и Парацетамол: совместимость веществ и возможные последствия