Осложнения при катетеризации подключичной вены

Пункция правой подключичной вены

Больного уложите на спину, руки – вдоль туловища, голову поверните влево. Чтобы отвести плечи назад и вниз, между лопатками положите валик. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать – горизонтальное.

Нащупайте яремную вырезку грудины, грудино-ключичное и акромиально-ключичное сочленения. Далее обработайте кожу раствором антисептика и ограничьте место пункции стерильными салфетками. Точка пункции находится на 2-3см ниже ключицы, на границе средней и медиальной трети ее. Инфильтрируйте кожу и подкожную клетчатку вокруг места пункции 5-10 мл 1% раствором лидокаина.

Введите иглу через указанную точку до соприкосновения с ключицей. Постепенно продвиньте конец иглы вниз так, чтобы она оказалась сразу под ключицей. Затем поверните и направьте иглу на яремную вырезку. Медленно продвигайте иглу вперед, поддерживая разрежение в шприце, до получения крови. Срез конца иглы должен быть повернут в сторону сердца – это увеличивает вероятность правильной установки катетера. Старайтесь держать иглу параллельно плоскости кровати (во избежание пункции подключичной артерии или плевры);

Если вы не попали в вену, медленно извлеките иглу под кожу, поддерживая разряжение в шприце. Промойте иглу и убедитесь, что она проходима. Повторите попытку, взяв направление вкола немного краниальнее.

Катетеризация подключичной вены

Пункция и катетеризация подключичной вены может проводится над- и подключичным доступом, справа или слева — значения не имеет. Подключичная вена имеет диаметр у взрослого 12 -25 мм., фиксирована мышечно – связочным аппаратом между ключицей и первым ребром, практически не спадается. Вена имеет хороший кровоток, что уменьшает риск тромбоза.

Техника выполнения катетеризации подключичной вены (подключичной катетеризации) подразумевает введение пациенту местной анестезии. Операция проводится в условиях полной стерильности. Описано несколько точек доступа для катетеризации подключичной вены, но я предпочитаю точку Абаниака. Она находится на границе внутренней и средней трети ключицы. Процент успешных катетеризаций достигает 99 -100%.

После обработки операционного поля, накрываем операционное поле стерильной пеленкой, оставляем открытым только место операции. Пациент лежит на столе, голова максимально повернута в противоположную сторону от операции, рука находится на стороне пункции вдоль туловища.

Рассмотрим подробно этапы проведения подключичной катетеризации:

1. Местное обезболивание кожи и подкожной клетчатки в зоне пункции.

2. Шприцем на 10 мл из спецнабора с новокаином и надетой иглой длиной 8-10 см. прокалываем кожу, постоянно вводя новокаин для обезболивания и промывания просвета иглы, продвигаем иглу вперед. На глубине 2 – 3 – 4 см. в зависимости от конституции пациента и точки вкола, ощущение прокалывание связки между первым ребром и ключицей, осторожно продолжаем, одновременно потягиваем поршень шприца на себя и вперед с целью промывания просвета иглы.

3. Затем повляется ощущение прокалывания стенки вены, при одновременном потягивании поршня шприца на себя получаем темную венозную кровь.

4. Самый опасный момент – профилактика воздушной эмболии: просим пациента, если он в сознании, не дышать глубоко, отсоединяем шприц, пальцем закрываем павильон иглы и быстро через иглу вводим проводник, сейчас это металлическая струна, (раньше просто леска) похоже на гитарную, на необходимую глубину, см. 10-12.

5. Убираем иглу, по проводнику вращательными движениями проводим катетер на нужную глубину, удаляем проводник.

6. Присоединяем шприц с физраствором, проверяем свободное поступление венозной крови по катетеру, промываем катетер, в нем не должно быть крови.

7. Фиксируем катетер шелковым швом к коже, т.е. прошиваем кожу, завязываем узлы, затем вокруг катетера завязываем узлами, и еще для надежности завязываем узлы вокруг павильона катетера. Все одной и той же ниткой.

При катетеризации подключичной вены возможны осложнения, в руках опытного специалиста они минимальны, однако рассмотрим их:

• Пункция подключичной артерии;
• Травма плечевого нервного сплетения;
• Повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом; Повреждение трахеи, пищевода и щитовидной железы;
• Воздушная эмболия;
• Слева повреждение грудного лимфатического протока.

Осложнения, также могут быть связаны с положением катетера:

• Перфорация стенки вены, либо предсердия или желудочка;
• Паравазальное введение жидкости;
• Аритмия;
• Тромбирование вены;
• Тромбоэмболия.

Также есть вероятность возникновения осложнения, вызванных инфекцией (нагноение, сепсис)

Кстати, катетер в вене при хорошем уходе может находиться до двух – трех месяцев. Лучше менять чаще, раз в одну – две недели, смена простая: в катетер проводится проводник, катетер удаляют и по проводнику устанавливается новый. Пациент может даже ходить с капельницей в руках.

Катетеризация центральных вен (подключичной, яремной): техника выполнения, показания, осложнения

Для пункции и катетеризации центральных вен используют чаще всего правую подключичную вену или внутреннюю яремную.

Центральный венозный катетер – длинная гибкая трубка, которая используется для катетеризации центральных вен.

К центральным венам относятся верхняя и нижняя полые вены. Из названия понятно, что нижняя полая вена собирает венозную кровь с нижних отделов тела, верхняя соответственно головы и верней части. Обе вены впадают в правое предсердие.

Предпочтение при постановке центрального венозного катетера отдается верхней полой вене, т.к. доступ находится ближе и при этом сохраняется подвижность больного.

В верхнюю полую вену впадают правая и левая подключичные вены, и правая и левая внутренние яремные вены.

Синим цветом показаны правая и левая подключичные, внутренние яремные вены и верхняя полая вена.

Показания и противопоказания

Выделяют следующие показания для катетеризации центральных вен:

• Сложные операции с возможной массивной кровопотерей;
• Операции на открытом сердце с АИК и вообще на сердце;
• Необходимость интенсивной терапии;
• Парентеральное питание;
• Возможность измерения ЦВД (центрального венозного давления);
• Возможность многократного взятия проб крови для контроля;
• Введение электростимулятора сердца;
• Рентгено – контрастные исследование сердца;
• Зондирование полостей сердца.

Противопоказания

Противопоказаниями для катетеризации центральных вен служат:

• Нарушение свертываемости крови;
• Воспалительные в месте пункции;
• Травма ключиц;
• Двухсторонний пнемоторакс и некоторые другие.

Однако нужно понимать, что противопоказания являются относительными, т.к. если катетер необходимо поставить по жизненным показаниям, то это будет сделано при любых обстоятельства, т.к. для спасения жизни человека в экстренной ситуации нужен венозный доступ)

Для катетеризации центральных (магистральных) вен может быть выбран один из следующих методов:

1. Через периферические вены верхней конечности, чаще локтевого сгиба. Преимущество в данном случае является простота исполнения, катетер проводится до устья верхней полой вены. Недостаток, что катетер может стоять не более двух – трех дней.

Также рекомендуем почитать:  Осложнения после наркоза (общей анестезии)

2. Через подключичную вену справа или слева.

3. Через внутреннюю яремную вену так же справа или слева.

К осложнениям катетеризации центральных вен можно отнести возникновение флебитов, тромбофлебитов.

Для пункционной катетеризации центральных вен: яремной, подключичной (и, кстати, артерий) используется метод Сельдингера (с проводником), суть которого заключается в следующем:

1. Иглой пунктируется вена, через нее проводится проводник на глубину 10 – 12 см.,

2. Далее игла убирается, по проводнику проводится катетер,

3. После этого проводник убирается, катетер фиксируют к коже пластырем.

Катетеризация магистральных вен (подключичной, наружной яремной, бедренной)

Показания:

• длительная инфузионная терапия;

• многократные внутривенные вливания лекарственных веществ;
• невозможность пункции периферических вен;
• необходимость систематического измерения центрального венозного давления (пункция подключичной вены);
• длительные операции с большой кровопотерей;
• проведение специальных лечебных мероприятий (гемосорбция);
• необходимость систематического забора крови на анализы.

Преимущества введения лекарств в магистральные вены:

• пункция центральных вен возможна не зависимо от состояния и возраста больного (вены не спадаются даже при тяжелом шоке, имеют значительный диаметр и относительно постоянное анатомическое положение);
• быстрый ток крови в этих венах позволяет одномоментно вводить значительные количества растворов даже высоких концентраций, создает минимальную опасность тромбообразования;
• расположение вен создает минимальный риск их внешнего инфицирования;
• не ограничивается подвижность больного между очередными внутривенными вливаниями;
• имеется возможность постоянного контроля за одним из важных параметров гемодинамики – ЦВД (центральным венозным давлением).

Противопоказания для катетеризации центральных вен:

• патологические процессы в области катетеризации вен (воспаление, раны, травмы);
• катетеризация подключичной вены противопоказана при синдроме сдавления верхней полой вены, тромбозе подключичной вены на стороне пункции, двухстороннем пневмотораксе, эмфиземе легких с выраженной дыхательной недостаточностью;
• нарушение свертывающей системы крови.

Оснащение для катетеризации магистральных вен:

• кожный антисептик;
• препарат для анестезии кожи (0,25% новокаин);
• игла длиной 10-15 см с внутренним просветом 1,5-2 мм и срезом острия под углом 40-45 градусов;
• катетер (из силиконированного фторопласта и других инертных материалов) длиной 20-25 см;
• пробку для закрытия катетера;
• проводник (литая пластиковая струна длиной 400-600 мм и толщиной соответственно внутреннему диаметру катетера).

Катетеризацию проводит хирург или анестезиолог.

Способы катетеризации центральных вен:

• катетер вводят в вену через просвет пункционной иглы, которую после катетеризации вены удаляют (способ «катетер через иглу»);
• катетеризация по проводнику (методика Сельдингера):

пунктируют вену, в пункционную иглу вводят проводник в виде лески, затем иглу из вены удаляют и в просвет ее вращательными движениями по проводнику вводят катетер, после чего проводник извлекают, оставляя в вене катетер. Наружный конец катетера фиксируют к коже и закрывают специальной пробкой, через которую в промежутках между инфузиями заполняют катетер антикоагулянтами (раствор гепарина);

• введение специального катетера (канюли) на игле, являющейся пунктирующим стилетом («катетер по игле»), на которую катетер плотно надет. Скошенность кончика катетера и его притертость к игле облегчают венопункцию, делая ее мало болезненной, и предупреждают гофрирование катетера при введении его в вену (Рис. );

Рис. Соотношение кончика катетера и иглы в катетерах «Джелко*» компании «Джонсон и Джонсон»

после венопункции иглу из катетера удаляют. Канюля может находиться в просвете и выполнять свои функции в течение 4-5 дней;

Различают два вида канюль:

• канюля без дополнительного порта для длительных вливаний растворов (болюсное введение). Она представляет собой катетер, насаженный на иглу-стилет. После венопункции канюля сдвигается с иглы в просвет вены;
• канюля с дополнительным портом для кратковременных введений и ее гепаринизации (Рис. ).

Рис. Канюля с дополнительным портом

Следует использовать катетеры, изготовленные из инертных материалов, не раздражающих стенку вены (полиуретан, тефлон), что снижает риск развития тромбофлебита. Размер катетера должен быть такой, чтобы не закупоривать просвет вены и не повредить ее внутреннюю стенку (Рис. ).

Рис. Соотношение диаметра катетера и просвета вены: а – неправильное; б – правильное

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]