Как проходит артротомия суставов, и насколько она эффективна?

Остеосинтез — это хирургический метод сращивания кости при тяжелых оскольчатых переломах. В ходе операции врач соединяет и прочно фиксирует между собой обломки при помощи специального металлического крепежа. 

Причины болей в плечевом суставе

Боль в плече является третьей по частоте причиной обращения пациентов к травматологу-ортопеду. Каждый человек хотя бы раз в жизни испытывал ее. Причем люди в возрасте от 45 до 64 лет (согласно статистике) страдают от дискомфорта чаще остальных.

Возникать боль может по разным причинам.

К основным относят:

  • Анатомические особенности строения сустава
  • Дегенеративные повреждения
  • Травматические воздействия

Самая частая причина болей в плечевом суставе — повреждения вращательной манжеты (до 86% от всей патологии плечевого сустава).

Особенности операции

Путь пациента перед операцией начинается с консультации анестезиолога, который предложит возможные варианты анестезии. Чаще всего производится регионарная анестезия руки или только области плеча. Вещество (наркоз) вводится в основание шеи или по ходу чувствительных нервов, относящихся к плечу. В некоторых случаях врачи применяют комбинированную анестезию с седативными препаратами или легкими анестетиками общего действия, так как пациент может испытывать неприятные ощущения во время операции. Также необходимо будет сдать анализы крови, ЭКГ и флюорографию. Важно сообщить лечащему врачу о лекарственных препаратах и/или пищевых добавках, которые принимаются. Вероятно, некоторые из них придется прекратить принимать на время до и после операции.

Вмешательство проводится в двух позициях: полулежащее положение и положение, лежа на боку. Каждое положение позволяет проводить разные операции, поэтому хирург выбирает более подходящий доступ для каждого пациента.

Во время хирургического процесса сначала вводится жидкость, увеличивающая размер сустава. Это позволяет получить более качественное и четкое изображение. Затем делаются проколы (от 1 до 3), в один из которых вводится артроскоп. После постановки диагноза в другие доступы вводятся микроинструменты для проведения операции. В конце операции хирург накладывает швы или пластырные полоски для бесшовного сведения краев ран, закрепляя их мягкой повязкой.

Операция обычно не занимает больше часа.

Суть остеосинтеза: что это за процедура

При остеосинтезе костные обломки фиксируются специальной металлоконструкцией. Это необходимо для того, чтобы поврежденная кость срослась быстро, правильно и надежно.

Самое главное для успешного заживления перелома — сохранить кровоснабжение обломков кости. При травме кровоток уже нарушен, а любая хирургическая операция только усугубляет положение. Остеосинтез позволяет сохранить кровоток, обеспечивает хорошую фиксацию, и при этом не является травматичной процедурой. В некоторых случаях его можно проводить, не делая дополнительных разрезов вдоль линии перелома.

При операции используют два метода фиксации:

  1. Шинирование. При наложении шины именно на нее ложится основная силовая нагрузка, а обломки кости уже не могут сохранять подвижность. В качестве шины используют импланты — пластины или штифты, а также аппараты внеочаговой фиксации. Когда это необходимо, врач устанавливает фиксатор, который допускает скольжение обломков кости вдоль импланта (интрамедулярный штифт) или зафиксирует их в определенном положении. При производстве имплантов используют нержавеющую сталь, титановые сплавы, аутокость и гомокость, а также полимерные рассасывающиеся материалы. При осевой нагрузке жесткость металлических имплантов такая же, как у костной ткани, но при сгибании и скручивании имплант может деформироваться.
  2. Компрессия. Компрессионные пластины стягиваются при помощи специальных шурупов перпендикулярно поверхности излома. При этом методе используют аппараты внеочаговой фиксации и стягивающие петли. Так костные осколки фиксируются в состояние плотного контакта, но без излишнего натяжения.

Показания к назначению

Проведение пункции плеча может носить как диагностический, так и лечебный характер. Для каждого варианта пунктирования существует свои показания. К показаниям для диагностического вмешательства относят:

  • исследование полости сустава позволяет оценить наличие в ней крови, гноя или любых других примесей, которые могут появляться в результате травм или других патологических процессов;
  • необходимость проведения биохимического исследования синовиальной жидкости.
Читайте также:  Чем обрабатывать открытую рану чтобы быстрее зажила

При проведении диагностической пункции лечащий врач почти сразу получает необходимую информацию о состоянии плечевого сустава. Например, при гнойном бурсите или артрите в момент забора синовиальной жидкости видно большое количество гноя, подтверждающего указанные диагнозы.

Лечебную пункцию проводят в следующих случаях:

  1. При диагностированном наличии у пациента крови или гноя в суставной полости откачивание примесей является эффективной мерой лечения воспалительных заболеваний.
  2. Пункционным путем осуществляется внутрисуставное введение медикаментозных средств. При бактериальном артрите или бурсите пациентам показано введение антибактериальных лекарств в полость сустава.
  3. Откачивание крови при внутрисуставных гематомах.

Помимо показаний к проведению пункции, лечащий врач обязательно учитывает противопоказания, так как они могут стать причиной развития негативных последствий процедуры.

Факторы, способствующие развитию нестабильности плеча

Существует ряд факторов, которые могут способствовать развитию нестабильности плеча и сопутствующих симптомов. Изучение этих факторов позволяет врач-реабилитологу лучше провести лечение и избежать рецидивов нестабильности. В основном это следующие факторы:

  • наличие в анамнезе эпизодов дислокации плеча (вывихи или подвывихи)
  • неадекватная реабилитация после вывиха плеча
  • интенсивное участие в спортивных мероприятиях или избыточная нагрузка на плечо
  • мышечная слабость (особенно мышц вращательной манжеты)
  • мышечный дисбаланс
  • нарушенная биомеханика движений или техники занятий спортом
  • ригидность грудного отдела позвоночника
  • гипермобильность плечевого сустава
  • слабость связочного аппарата
  • скованность мышц вследствие нарушенной осанки
  • изменения в тренировках
  • плохая осанка
  • недостаточная разминка перед занятиями спортом

Плечевой сустав

Обследование плечевого сустава.
Заболевания плечевого сустава.
Операции на плечевом суставе.
Комплекс упражнений для разработки плечевого сустава.
Клинические примеры плечевого сустава.

Общая информация по плечевому суставу

Повреждение плечевого сустава — одна из наиболее часто встречающихся травм. Высокие функциональные нагрузки, сложность анатомического строения и биомеханических возможностей обуславливают широкий спектр повреждений различных анатомических структур плечевого сустава.

Актуальной проблемой спортивной травматологии является, как можно, более раннее возобновление физических нагрузок, после проведенного лечения и возможность продолжения пациентом режима интенсивных тренировок.

Плечевой сустав

Артроскопическое исследование плечевого сустава обладает высокой диагностической ценностью в выявлении, визуализации и документации даже самых незначительных травматических повреждений и дегенеративных изменений во всех элементах плечевого сустава. Анализ сопоставимых признаков, полученных при артроскопии в сравнении с рентгенологическими данными, ультразвуковым сканированием, результатами компьютерной томографии и магнитной резонансной томографии показал значительное превосходство данного метода в точности, специфичности, высокой чувствительности при выявлении патологии во всех элементах плечевого сустава, особенно при изменениях дегенеративного характера в его мягких тканях.

Показаниями к артроскопии плечевого сустава являются боли, нестабильность и ограничение функций сустава. Благодаря артроскопии стала возможной диагностика таких форм заболевания, как «импинджмент»-синдром, возникающем в результате дегенеративного процесса в подакромиальном пространстве сустава.

Основные виды операций выполняемых на плечевом суставе — шов ротаторов, декомпрессия субакромиального пространства при «импинджемент»-синдроме, фиксация хрящевой губы и капсульно-лигаментарного комплекса при нестабильности сустава.

Препараты

A. Местные анестетики (МА) выбирают, исходя из главным образом длительности анестезии.

1. Лидокаин 1%-й или 1,5%-й обеспечит анестезию в течение 3—4 ч.

2. Мепивакаин 1,5%-й обеспечит анестезию в течение 4—5 ч.

3. Бупивакаин, левобупивакаин или ропивакаин (0,5%-й) обеспечат анестезию в течение 12—14 ч.

4. При анестезии плечевого сплетения нет необходимости в более высоких концентрациях, и при их применении появляется риск превышения максимально рекомендованных доз.

Б. Объем вводимого раствора остается предметом дискуссий. 25 мл раствора, введенные точно в место нейростимуляции или парестезии, обеспечат анестезию у большинства пациентов.

1. Верхним пределом считается 50 мл, так как это количество содержит максимальную дозу в миллиграммах большинства используемых МА.

2. Чаще всего применяют 30—40 мл.

3. Хотя более высокие объемы немного ускоряют развитие блокады и увеличивают распространение и некоторые высказываются в пользу такого подхода, исследования продемонстрировали адекватное распространение объема 40 мл во всех зонах инъекций. Поскольку многие методики требуют дополнительно 5 или 10 мл вспомогательного раствора местного анестетика для межреберно-плечевых ветвей или для периферической блокады локтевого нерва, ограничение вводимого в сосудисто-нервный пучок объема до 40 мл выглядит достаточным.

B. Методики с постоянным катетером используют разведенные растворы длительно действующих МА-амидов, таких как 0,2%-й ропивакаин или 0,125%-й бупивакаин со скоростью 6—8 млвч.

Г. Добавки

1. Адреналин

а. В разведении 1:400 000 адреналин помогает выявить внутрисосудистое введение и не удлиняет действие (может даже немного снизить).

б. В разведении 1:200 000 адреналин:

(1) удлиняет действие блокады, особенно с лидокаином и мепивкаином;

(2) может снизить пиковые уровни анестетиков в крови;

(3) может снизить риск повреждения нерва у пациентов, имеющих нейропатию или при интраневральной инъекции.

2. Клонидин

а. Может удлинять анестезию дозозависимым образом.

б. Побочные эффекты минимальны, если доза не превышает 150 мкг.

в. При добавлении к мепивакаину может обеспечить дополнительные 4чанестезии.

3. Натриябикарбонат

а. Подстегивает развитие блока, повышая pH раствора ближе к рК МА (больше молекул в неионизированной форме проникают через оболочку и мембраны нерва).

б. Такое ускорение развития блокады более очевидно при добавлении к коммерчески приготовленным МА с адреналином, поскольку эти растворы поставляются на рынок с более низким pH.

г. В беспримесных МА (со свежедобавленным адреналином или без него) не всегда вызывает значительное ускорение развития блокады, и может снизить ее длительность.

д. Если добавлено слишком много натрия бикарбоната, возможна преципитация раствора, особенно ропивакаина и бупивакаина.

е. К лидокаину или мепивакаину, 1 мл 8,4%-й натрия бикарбоната добавляют на каждые 10 мл МА.

Пункция плечевого сустава: показания и техника проведения

Пункция плечевого сустава — это определенная хирургическая процедура, которая предусматривает ввод иглы непосредственно в сустав. Данная процедура широко используется в медицине как для диагностики заболевания, так и в лечебных целях.

Пункция плечевого сустава — что это

Подобная манипуляция предназначена для уменьшения в суставе синовиальной жидкости. Пункция выполняется в том случае, когда существует вероятность воспаления сустава.

В целях диагностики она предназначена для исследования суставной жидкости, которая может содержать кровь, инфекции, а также специфические белковые тела.

Взятая жидкость отправляется в лабораторию для ее изучения. Пункция очень часто выполняется перед эндопротезированием.

Пункция плечевого сустава: показания и техника проведения

В качестве лечения может быть направлена на удаление патологической жидкости или введения лекарства. В целях проводимого лечения обычно выполняют несколько проколов, количество которых для каждого пациента определяется индивидуально.

Пункция назначается в следующих ситуациях:

  1. Наличие крови в результате развития гемартроза.
  2. Удаление гнойного скопления из полости сустава, а также введение антибиотиков.
  3. В случае вправления вывиха необходима для введения новокаинового раствора.
  4. При развитии деформирующего артроза пункция назначается для введения кортикостероидных препаратов совместно с Лидазой.
  5. Применяется для разрушения образовавшихся суставных спаек с помощью введения кислорода или воздуха. Кислород также может вводиться для восстановления двигательной активности плеча.

Противопоказания к проведению пункции:

  • Серьезная деформация сустава, изменившаяся его форма или неподвижность, которые могут повлиять на травму кости.
  • Проблемы, связанные со свертываемостью крови, которые могут повлиять на гемартроз.
  • Если на коже имеются ожоги, инфицированные раны, фурункулы и другие высыпания, которые могут стать источником попадания в сустав инфекции и развития гнойного артрита.

Техника проведения

Пункция в области плеча может осуществляться тремя способами: сзади, сбоку или спереди, и только по медицинским показаниям.

Перед началом проведения процедуры место прокола необходимо хорошо обеззаразить с помощью спирта или раствора йода, остаток которого должен быть хорошо удален. В противном случае его попадание в полость сустава может спровоцировать раздражение синовиальной оболочки или ожоговую реакцию.

Во время проведения процедуры спереди пациент укладывается на спину. Затем находят клювовидный отросток лопатки, под которым вводится игла. Она должна проходить между головкой кости плеча и ее отростком. Глубина, на которую вводится игла, составляет 4 см.

Пункция плечевого сустава: показания и техника проведения

Если пункция проводится сбоку, то пациент должен лежать на противоположном боку от больного плеча, а его рука должна находиться вдоль туловища. В данном случае игла вводится под ту часть акромиального отростка, которая наиболее выступает. Далее проходит через дельтовидную мышцу во фронтальной плоскости.

Пункция сзади проводится лежа на животе. В нижнем крае дельтовидной мышцы располагается ямка, которая находится чуть ниже заднего края акромиального отростка. Это и есть необходимая точка для ввода иглы на глубину 5 см в направлении клювовидного отростка лопатки.

Длина иглы должна составлять 5-6 см. Если она используется в лечебных целях для введения кислорода, то ее диаметр должен быть до 1 мм. Иначе газ может попасть на располагающиеся вокруг сустава мягкие ткани.

Перед процедурой кожа должна быть сдвинута немного в сторону, что дает возможность искривить раневой канал, который был оставлен иглой. Это позволяет предотвратить попадание инфекции с поверхности кожных покровов в полость сустава.

Игла должна вводиться медленно. Если в полости сустава находится кровь, то новокаиновый раствор в шприце окрасится. Если имеется гной, то он станет мутным.

После проведенной манипуляции повязку необходимо носить в течение двух дней, растирать поверхность кожи и прикладывать специальные компрессы.

Читайте также:  Инсульт: симптомы, первые признаки, лечение, последствия

Возможные осложнения

Осложнения в данном случае встречаются нечасто, но бывают. Иногда может наблюдаться разрыв связок и сухожилий, появляться гематомы или попадать инфекции.

Если у больного имеются проблемы, связанные со свертываемостью крови, то опасность будет заключаться в появлении кровотечения.

Пункция плечевого сустава: показания и техника проведения

Также могут повредиться анатомические структуры, такие как сосуды, кости, хрящевые ткани или нервы. Может произойти кровоизлияние в суставную полость.

Прокол сустава хоть и считается незначительной травмой, но все же требует особой подготовки.

После действия анестезии появляется небольшая боль, которая в течение нескольких дней должна пройти. Может наблюдаться отечность в области плеча. В это время нагрузки на него должны быть минимальными. Врачом могут быть назначены процедуры физиотерапии или специальные мази для суставов.

Хорошо выполненная манипуляция дает достоверную диагностическую информацию, а также дает возможность проводить лечение больного сустава прямым воздействием лекарственных препаратов.

Диагностика

Диагностическая артроскопия, ввиду относительной травматичности назначается только в следующих случаях:

  • когда диагноз не удалось установить при помощи других методов диагностики (УЗИ, рентген);
  • при подготовке к сложной открытой операции на суставе;
  • для контроля за состоянием сустава после артротомии.

В первом случае артроскопия позволяет выявить следующие патологии:

  • деструктивные изменения в хрящах сустава (эрозивные изменения, отслойка хряща);
  • патологические нарушения в структуре суставной сумки и особенно синовиальной мембране;
  • кровяные сгустки в суставной полости (гемартроз);
  • разрыв связок;
  • образование свободных хрящевых или костных фрагментов, препятствующих нормальной работе суставного аппарата.

Роль диагностической артроскопии в эффективности применения лечебно-хирургических мероприятий заключается в следующем:

Диагностика
  • уточнение интенсивности и характера повреждений;
  • выявление скрытых деструктивных процессов, не обнаруженных при предшествующих диагностических мероприятиях;
  • планирование тактики ведения оперативного вмешательства с учетом объемов предстоящих повреждений и дальнейшего процесса восстановления.

На артроскопическом снимке видно повреждение мениска коленного сустава

Контрольная диагностика состояния сустава после открытого оперативного вмешательства, включает в себя ревизионную артроскопию направленную:

  • на оценку скорости восстановления поврежденных тканей;
  • оценку надежности фиксации и правильности постановки трансплантата;
  • своевременное обнаружение осложнений (воспалительные и дегенеративные процессы);
  • причину появления новых симптомов и развития рецидива заболевания.

Виды повреждения Банкарта

Классическое повреждение Банкарта – суставная губа отрывается от суставной впадины лопатки. В случае разрыва связок будет слышен щелчок, возникнет ощущение нестабильности плечевого сустава. Причина – резкий удар или механическое воздействие, вывих плеча.

Костный Банкарт – помимо разрыва переднего связочного комплекса плечевого сустава (SGHL, MGHL, IGHL) наблюдается перелом переднего края суставного отростка лопатки. Такой вид требует серьёзного оперативного лечения.

Лечение вывиха плеча. Операция Банкарта

Метод лечения повреждения Банкарта носит название «операция Банкарта». Данное хирургическое вмешательство направлено на то, чтобы восстановить анатомию и стабильность сустава путём рефиксации (повторной фиксации) суставной губы к переднему краю суставного отростка лопатки с использованием специальных якорей. . Такую операцию осуществляют артроскопическим методом.

В ходе операции суставная губа вместе с комплексом передних суставно- плечевых связок (SGHL, MGHL, IGHL) отслаивается от лопатки. Цель операции заключается в следующем: прикрепление суставной губы к суставной впадине, увеличение стабильности сустава, чтобы предотвратить появление повторных вывихов. Поверхность кости суставного отростка лопатки и шейки лопатки обрабатывается до кровотечения. По краю хряща устанавливаются 2-3 биодеградируемых якоря. Специальными нитями прошивается суставная губа и связочный комплекс и фиксируется к этим якорям. Через 2-3 месяца наступает биологическое сращение губы и лопатки. Оптимальное положение пациента при операции – поза «пляжное кресло», либо лежа на боку с вытянутой рукой. Через стандартные артроскопические порты устанавливаются все повреждения и их локализация.

При большом дефиците костной ткани артроскопическое вмешательство неэффективно. Рекомендованное вмешательство – артроскопическая операция Латарже (Latarjet). Это разновидность костно-пластической операции, при которой выполняется транспозиция клювовидного отростка лопатки вместе с сухожилием короткой головки двуглавой мышцы в сплит подлопаточной мышцы и фиксация его на переднем крае суставного отростка лопатки специальными титановыми винтами.

Реабилитация

После вмешательства пациент ходит в специальной повязке, которая ограничивает резкие движения, в течении 20 дней. Движения в кисти, лучезапястном и локтевом суставе можно начинать на следующий день после операции. Разработка движений в плечевом суставе – через 1-3 недели. Полный диапазон движений – через 6-8 недель. Полная сила конечности возвращается к трем месяцам. Время возвращения к работе или спортивным занятиям может занять от 3 месяцев до года.

Дополнительные материалы

В этой главе две презентации по оперативному лечению вывиха плеча

  • Презентация на тему “Артроскопически ассистированная операция Bristow” (62 мб)
  • Презентация на тему “Операция артроскопическая Latarjet и 3D печать при вывихе плеча. Новая реальность” (252 мб)