Гиповолемический шок, алгоритм неотложной помощи при нем и лечение

Первая помощь при травматическом шоке, оказание которой происходит своевременно, очень необходима в тех случаях, когда человек получает тяжелые травмы. Например, сотрясение мозга, сильный ожог тела и другие.

Общая информация

Чаще всего травматический шок развивается в случаях, если человек получил черепно-мозговую травму, был ранен ножевым проникновением шеи, грудной клетки, брюшной полости. Если в результате ДТП получил множественные открытые или же закрытые переломы (при открытом переломе кость разрывает мягкие ткани). Травматический шок может настигнуть человека при химических, солнечных, термических ожогах, а также при переохлаждении, которое влечет за собой отморожение конечностей.

Травматический шок проявляется у человека всегда одними и теми же симптомами, вне зависимости от того, какая была причина повреждения. При возникновении такого критического состояния, необходимо в срочном порядке остановить кровотечение (сделать это можно только в условиях медучреждения), а также обезболить места повреждения, чтобы прекратить ощущение мучительной боли.

Лечение травматического шока проводится исключительно в условиях реанимации, в больнице, под строгим наблюдением медиков.

Прогноз на выздоровление или же на ухудшение самочувствия пострадавшего зависит исключительно от того, как скоро после получения травмы человек будет доставлен в больницу.

Патогенетические и этиологические факторы. Основы патогенеза

Ключевые звенья патогенеза шока связаны с выраженными болевым болевым фактором и кровопотерей. Причем, кровопотеря должна идти с очень высокими темпами.

Так как для травматического шока имеет значение не столько объемы безвозвратно ушедшей из кровеносного русла крови, сколько скорость ее потери. Без наличия любого фактора шок, не может считаться травматическим.

Соответственно вышесказанному можно выделить наиболее частые причины болевого шока.

  • Травмы с развитием кровотечения. В первую очередь это огнестрельные, взрывные, катотравмы, обширные ожоги. Важное значение имеет скорость потери крови, поэтому даже при незначительном повреждении крупного артериального сосуда, вероятность развития шока выше, чем при большей площади повреждения без задействования сколько-нибудь гемодинамически значимых кровеносного сосудов. Исключением являются ожоги. Здесь важное значение имеет именно площадь и глубина поражения. Потому, что при термической травме происходит не потеря чистой крови, а плазмы.
  • Травмы со значительным стрессовым компонентом и боле менее выраженным кровотечением. Например травма лица (особенно в области зубов и глаз) может привести к болевому шоку даже без повреждения гемодинамически значимых сосудов.
  • Оперативные вмешательства с повреждением гемодинамически значимых сосудов и развитии быстрой кровопотери.

По каким причинам может возникнуть травматический шок?

С научной точки зрения под состоянием шока принято понимать очень тяжелое состояние человека, которое угрожает его жизни. Чаще всего это происходит из-за получения травм повышенной сложности. Неотложная помощь поможет избежать негативных последствий и сохранить жизнь пострадавшему.

Чаще всего причиной шока могут стать:

  1. ЧМТ (черепно-мозговая травма).
  2. Ранения, которые нанесены огнестрельным оружием.
  3. Серьезные травмы брюшной полости, из-за которых сильно повреждаются внутренние органы.
  4. Перелом тазобедренных костей.
  5. Оперативное вмешательство.

Основной причиной данного явления является большая потеря плазмы или крови. Проблема заключается не в том, что человек теряет много крови, а в том, насколько быстро происходит этот процесс. Ведь за столь короткий промежуток времени организм не может привыкнуть и отреагировать должным образом. Именно из-за этого, если в результате ранения поражаются большие артерии, данное состояние возникает незамедлительно. Шок может дополняться сильной болью и психологическим стрессом.

Спровоцировать шоковое состояние человека могут травмы чувствительных частей тела. Таковыми являются шея и промежность. Очень большое значение имеют жизненно важные органы, травма которых оказывает негативное воздействие на весь организм. Степень полученного шока будет устанавливаться в зависимости от того, сколько человек потерял крови, какие органы повредил, и насколько организм сможет самостоятельно выполнять все свои функции.

Виды травматического шока:

  1. Ранний, или первичный. Проявляется моментально после получения тяжелой травмы. Таким образом организм реагирует на случившееся.
  2. Поздний, или вторичный. Начинает проявляться спустя 4-24 часа после того, как человек получил травму. Очень часто вызван дополнительными негативными факторами, такими как переохлаждение, перевозка пострадавшего, возобновление сильного кровотечения. Самыми часто встречаемыми являются шок после оперативного вмешательства и шок после получения тяжелого ранения.

Что такое геморрагический шок

Такое понятие соответствует стрессовому состоянию организма при резком снижении объема крови, циркулирующей по сосудистому руслу. В условиях повышенного венозного тонуса. Простыми словами это можно описать так: совокупность реакций организма при острой кровопотере (более 15-20% всего количества). Несколько важных факторов об этом состоянии:

  1. Шок геморрагический (ГШ) по МКБ 10 кодируют R 57.1 и относят к гиповолемическим состояниям, т.е. обезвоживанию. Причина в том, что кровь является одной из жизненно важных жидкостей, поддерживающих организм. Гиповолемия же наступает и в результате травматического шока, а не только геморрагического.
  2. Нарушения гемодинамики при низкой скорости кровопотери нельзя считать гиповолемическим шоком, даже если она составляет около 1,5 л. Это не приводит к таким же серьезным последствиям, ведь включаются механизмы компенсации. По этой причине геморрагическим считается только шок при резкой кровопотере.

У детей

Существует несколько особенностей клиники ГШ у детей. К ним можно отнести то, что:

  1. Может развиться в результате не только кровопотери, но и других патологий, связанных с нарушением питания клеток. Кроме того, у ребенка это состояние характеризуется более тяжелыми симптомами.
  2. Необратимой же может быть потеря всего 10% от объема циркулирующей крови, когда у взрослых даже четверть ее легко возмещается.

Иногда геморрагический шок возникает даже у новорожденных, что может быть связано с незрелостью всех систем. Еще причинами выступают повреждение внутренних органов или пупочных сосудов, отслоение плаценты и внутричерепные кровотечения. Симптомы проявления у детей схожи с характерными признаками у взрослых. В любом случае такое состояние у ребенка является сигналом опасности.

У беременных

При беременности организм женщины физиологически адаптируется ко многим изменениям. В том числе повышается объем циркулирующей крови, или ОЦК, примерно на 40% для обеспечения маточно-плацентарного кровотока и подготовки к потере крови во время родов. Организмом нормально переносится уменьшение ее количества на 500-1000 мл. Но есть зависимость от роста и веса беременной. У тех, кто меньше по этим параметрам, потеря 1000-1500 мл крови будет переноситься тяжелее.

В гинекологии понятие шока геморрагического тоже имеет место быть. Такое состояние может возникнуть при массивном кровотечении во время беременности, в период родов или же после них. Причинами здесь выступают:

  • низко расположенная или преждевременно отслоившаяся плацента;
  • разрыв матки;
  • оболочечное прикрепление пуповины;
  • травмы родовых путей;
  • атония и гипотония матки;
  • приращение и плотное прикрепление плаценты;
  • выворот матки;
  • нарушение свертываемости.

Причины и механизм развития

Основными причинами гиповолемического шока являются:

  1. Кровотечение. Большая потеря крови возможна в ходе хирургического вмешательства, вследствие язвенного поражения органов желудочно-кишечного тракта, сопровождающегося повреждением вен и артерий, при травмах черепа, органов брюшной полости, при несостоятельности системы свертывания крови при наследственных патологиях и так далее.
  2. Плазмопотеря. В данном случае уменьшение ОЦК обусловлено наличием обширных ожогов, сопровождающихся выходом плазмы из кровеносного русла. Жидкость скапливается в определенной зоне или вытекает из области поражения кожи.
  3. Гемостаз. Неадекватная работа сосудов и других систем может привести к депонированию крови в каком-то определенном участке организма, что будет сопровождаться нехваткой жидкости в остальных жизненно важных органах.
  4. Расстройство пищеварительной системы. Здесь идет речь о постоянной рвоте и диарее, развивающихся при инфекционном поражении (дизентерии, холере), при заболеваниях центральной нервной системы, перитонитах вследствие разрыва органа, других болезнях ЖКТ.
Читайте также:  Первая помощь при ранениях: общие правила, виды ран, осложнения

Патогенез гиповолемического шока достаточно сложен. Весь объем крови делится на две части: ту, которая циркулирует по сосудам и ту, что находится в печени, селезёнке и костях. По мере прогрессирования, например, кровотечения из раны, депонированная кровь выходит из перечисленных органов, чтобы хоть таким образом восстановить ОЦК, то есть включается механизм компенсации. Когда и этот объем не способен восполнить все потери, включается другой механизм, направленный на поддержание функциональной активности жизненно важных органов, а именно головного мозга, легких, сердца. Остальные сосуды спазмируются и практически не питают оставшиеся участки тела. Если и это не помогает, наступает паралич сосудистой стенки, просвет вен и артерий увеличивается.

Учитывая весь описанных механизм развития, выделяют три степени гиповолемического шока:

  • снижение ОЦК;
  • активация симпатоадреналовой системы;
  • гиповолемический шок.

Травматический шок

Травматический шок — патологическое состояние организма, вызванное различными травмами и, связанное с быстрой потерей крови. Причем, подразумевается не только потеря при кровотечении, но и уменьшение количества плазмы, за счет ее выхода из сосудистого русла. Как это наблюдается при ожогах и обморожении.

Причины, приводящие к травматическому шоку

К причинам травматического шока относятся любые виды травм, сопровождающие массивной потерей крови. Это переломы костей конечностей с повреждением крупных сосудов (особенно, если переломы открытые), огнестрельные и ножевые ранения груди, живота, шеи, конечностей; ожоги и отморожения.

Патогенез и фазы травматического шока

Ключевым моментом в развитии травматического шока служит именно массивная кровопотеря, а нервно-психический стресс от травмы является только усугубляющим фактором. Но его значение может велико у разных групп пострадавших.

При любом виде травматического шока, выделяют две фазы.

  • Эректильная фаза. Она включает в себя время от момента получения травмы до момента истощения компенсаторных реакций организма. Продолжительность фазы зависит от вида травмы и ее тяжести.
  • Торпидная фаза. Здесь уже не работают компенсаторные механизмы и состояние прогрессивно ухудшается, с развитием развернутой клиники шока.

Клиника травматического шока

В эректильную фазу явных признаков шока не наблюдается. Но при обследовании может отмечаться бледность и немного увеличенная частота сердцебиения. Это связано с компенсаторной реакцией нервной системы и сердца в ответ на уменьшение объема циркулирующей крови. Кроме того, выброс в кровь катехоламинов приводит не только к сужению капилляров кожи (отсюда бледность), но и обладает стимулирующим влиянием на центральную нервную системы. Это проявляется в несколько приподнятом настроений, а иногда, даже эйфории.

Травматический шок

В торпидную фазу отмечается резкое угнетение сознания. Дыхание становится частым, сердцебиение учащается еще больше, пульс частый и слабого наполнения. Артериальное давление снижается ниже критических цифр, а именно, ниже 90.

Примечательно, что при данном виде шока, сознание очень быстро из ясного переходит в стадию оглушения, но сохраняется на длительное время. Исключением является черепно-мозговая травма.

Лечение травматического шока

Первоочередными мероприятиями при оказании помощи являются остановка кровотечения и обезболивание.

  • способ остановки кровотечения зависит от его вида. При наружных, необходимо наложение жгута или пережатие соответствующего сосуда выше (при артериальном кровотечении) или ниже (при венозном кровотечении) поврежденного сосуда. В случае развития внутреннего кровотечения, особенно если это касается паренхиматозных (проще говоря, не имеющих полости) органов, необходимо локального холода. Например, пузырь со льдом на живот при повреждении печени.
  • для обезболивания подходят практически любые анальгетики. Такие как: кеторол, анальгин, ибупрофен, ксефокам.

Введение наркотических анальгетиков может быть осуществлена только специально подготовленным медицинским персоналом.

Дальнейшее лечение травматического шока осуществляется в реанимационных отделениях. В первую очередь необходима обеспечение поддержания уровня артериального давления на должном уровне. Для этого используется инфузионно-трансфузионная терапия: вливание коллоидных, кристаллоидных растворов, а также крови и ее препаратов. Также продолжается обезболивание для снижения пагубного влияния стрессовых факторов. Очень часто, для этого пациент переводиться на ИВЛ, с выключением сознания. Так называемая нейро-вербальная блокада. В первую очередь это зависит от тяжести травмы и тяжести, вызванного ею шока.

Время лечения травматического шока зависит от многих факторов: тяжести и вида травмы, фазы шок и времени начала оказания помощи, наличия сопутствующих состояний (факт употребления алкоголя) и заболеваний.

Диагностика травматического шока

В диагностике травматического шока, особенно для оценки его степени тяжести, важную роль может сыграть тип травмы. Травматический шок тяжелых степеней наиболее часто развивается при: а) открытом или закрытом оскольчатых переломах бедренной кости и костей таза; б) травме живота (проникающей или непроникающей) с механическим повреждением двух и более паренхиматозных органов; в) черепно-мозговой травме с ушибом мозга и переломом основания черепа; г) множественных переломах ребер с/без повреждения легких.

Читайте также:  Михаил Абакумов: Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота

Показатели пульса и артериального давления крайне важны в диагностике травматического шока. По индексу Альговера (отношение величины пульса к систолическому артериальному давлению) можно с высокой долей объективности судить о степени тяжести любого шока, в том числе травматического. Этот индекс в норме равен 0,5. 0,8-1,0 – шок I степени; 1-1,5 – шок II степени; выше, чем 1,5 – шок III степени.

Мониторинг других показателей, таких, как диурез и центральное венозное давление (ЦВД), производится уже в реанимационном отделении. Они в совокупности дают представление о степени полиорганной недостаточности, выраженности изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Мониторинг ЦВД возможен при катетеризации центральной вены (подключичной или яремной). В норме этот показатель равен 5-8 мм водного столба. Более высокие показатели свидетельствуют о нарушении сердечной деятельности — сердечной недостаточности; более низкие – о наличии источника продолжающегося кровотечения.

Диурез позволяет судить о состоянии выделительной функции почек. Олиго- или анурия при шоке указывают на наличие признаков острой почечной недостаточности. Контроль почасового диуреза возможен при условии постановки мочевого катетера.

Кардиогенный шок у детей

Причины кардиогенного шока

Наиболее частой причиной развития кардиогенного шока у новорожденных является постгипоксическая дисфункция миокарда. Среди других причин, приводящих к застойной сердечной недостаточности, следует отметить врожденные пороки сердца и сосудов, синдромы утечки воздуха из легких, пароксизмальную тахикардию, обструкцию верхних дыхательных путей.

Симптомы кардиогенного шока

В клинической картине кардиогенного шока наряду с симптомами уменьшения кровотока в большом круге, такими как артериальная гипотензия, тахикардия, периферическая гипоперфузия, падение диуреза, также отмечаются симптомы развития отека легких, кардиомегалии и гепатомегалии.

Помощь при кардиогенном шоке

Заключается в обеспечении ребенку нейтрального температурного режима, коррекции ацидоза, гипогликемии и электролитных нарушений. Искусственная вентиляция легких в сочетании с применением седативных препаратов должна обеспечивать уменьшение потребления кислорода и поддержание PaO2 на уровне 80-100 мм рт. ст. Инфузионную терапию следует проводить с большой осторожностью, под контролем жидкостного баланса. Обычно объем вводимой жидкости сокращают до 80% от физиологической потребности.

Для повышения сократительной способности миокарда назначают допамин, добутамин или сердечные гликозиды. При наличии симптомов выраженной легочной гипертензии добиваются алкалоза (рН — 7,5) с помощью гипервентиляции и введения 4% раствора гидрокарботана натрия и назначают периферические вазодилататоры ( нитропруссид натрия в дозе 1,0-5,0 мкг/кг/мин или 8% раствор сульфата магнезии — 200 мг/кг).

При лечении ожогового шока придерживаются правила «трех катетеров»:

  • один катетер вводят в нос для поступления кислорода;
  • второй — в центральную вену для проведения инфузионной терапии и измерения ЦВД;
  • третий вводят в мочевой пузырь для контроля диуреза каждый час.

Если у пациента наблюдается постоянная рвота, используют назогастральный зонд, который вводят в желудок, а при выраженном парезе кишечника применяют газоотводную трубку. Нормализация дыхания осуществляется в полусидячем положении путем ингаляции кислорода через катетер и введения бронхолитических препаратов. Если ожоговый струп сдавливает грудную клетку, то необходимо произвести декомпрессионную некротомию. Для этого врач делает продольные надрезы. Понять, что больной вышел из шокового состояния можно по следующим признакам:

  • восстанавливается температура тела;
  • нормализуются показатели гемодинамики;
  • восстановление уровня эритроцитов и гемоглобина;
  • восстановление диуреза.
При лечении ожогового шока придерживаются правила «трех катетеров»:

Больному должен быть обеспечен подходящий микроклимат в палате. Температура воздуха не должна превышать 300 С.

После получения ожоговых трав, больного помещают в ожоговое отделение клиники