Диффузная травма или аксональное повреждение головного мозга (ДАП)

Диффузное аксональное повреждение головного мозга (ДАП) — распространённый вид черепно-мозговой травмы, при которой резкое ускорение либо торможение головы, например, в момент ДТП, приводит к натяжению и разрыву аксонов. Другими, менее распространёнными причинами ДАП могут быть падения, удары при драке или избиении, а у маленьких детей аксональное повреждение отмечается при «синдроме сотрясения».

БИОМЕХАНИКА И ПАТОГЕНЕЗ

Из всех имеющихся теорий возникновения повреж­дений головного мозга для понимания механизма формирования ДАП наиболее приемлема «ротационная теория», предложенная A. Holbourn, подтвержденная и уточненная последующими экс­периментальными исследованиями. Мозг при уда­рах головой совершает движения в сагиттальной вертикальной и горизонтальной плоскостях.

Повреждения мозга возникают и тогда, когда отдельные части его вместе с оболочками и цереб­роспинальной жидкостью либо отдельные слои мозга смещаются в момент травмы по отношению друг к другу. Даже незначительное смещение мозга может быть достаточным для разрыва нервных во­локон, синапсов и кровеносных сосудов.

Теорети­чески обоснована возможность асимметричного распределения подобных повреждений в головном мозге при ротационной травме. Поскольку полу­шария мозга отображают себя зеркально, то сле­дует ожидать, что при вращении мозга в какой-нибудь плоскости симметричные нервные волокна, идущие в одних направлениях, будут избиратель­но повреждены в одном полушарии и интактны в другом.

Основным следствием, вытекающим из ротаци­онной теории повреждения мозга при травме, явля­ется возможность первичного повреждения ствола мозга в результате его перекручивания и натяжения, что объясняет изначальную кому с грубой стволовой симптоматикой. J. Clark, определив повреждения аксонов в мозолистом теле, внутренней капсуле и прилежащих к ней отделах мозга, а также различных уровнях ствола, отметил, что рсположение их зави­сит от направления воздействия внешней нагрузки и места ее приложения к голове. Эту взаимосвязь он объясняет ротацией мозга в полости черепа.

Большое значение в изучении механогенеза ДАП имели исследования группы ученых Пенсильванс­кого Университета (27, 47, 49, 58], проведенные на приматах с помощью специального устройства, позволяющего сообщить голове различные виды ускорения в разных плоскостях (голова животного защищалась особым шлемом от прямого удара).

Было установлено: во-первых, ДАП может возник­нуть и без непосредственного контакта головы с твердым тупым предметом. Достаточно лишь угло­вое ускорение порядка 0,75—1 радиан в секунду в квадрате. Это объясняет частое отсутствие перело­мов черепа и даже повреждений мягких тканей го­ловы у пострадавших с диффузной аксональной травмой.

Читайте также:  Боль в запястье – основные причины и лечение

Во-вторых, угловое ускорение головы, приданное в сагиттальной плоскости, приводит преимущественно к повреждению кровеносных сосудов с образованием внутри мозговых геморра­гии, а ускорение головы в боковой или косой плос­костях приводит к избирательному повреждению аксонов с изначальной травматической комой.

Экспериментальные исследования на моделях ДАП, осуществленные в конце 90-х годов, показа­ли, что большую роль в развитии комы тотчас вслед за травмой играет повреждение аксонов в стволе мозга, тогда как связи между развитием комы и распространенными аксональными повреждениям в других отделах головного мозга не было найдено.

Литература [ | ]

  • Лекция по нейрохирургии (недоступная ссылка)
Это заготовка статьи по неврологии. Вы можете помочь проекту, дополнив её.
Заболевания ЦНС
  • Головной мозг
  • Энцефалопатия
Головная боль
  • Мигрень
  • Кластерные головные боли
  • Сосудистая головная боль
  • Головная боль тензионного типа
Эпилептические припадкиЭпилепсия
  • Локализованная эпилепсия
  • Генерализованная эпилепсия
  • Эпилептический статус
  • Миоклоническая эпилепсия (Болезнь Унферрихта — Лундборга, Синдром MERRF)
  • Туберозный склероз
Деменция
  • Болезнь Альцгеймера
  • Лобно-височная деменция/Лобно-височная лобарная дегенерация
  • Мультиинфарктная деменция
Цереброваскулярные болезни Преходящие нарушения мозгового кровообращения Гипертензивный церебральный криз Транзиторная ишемическая атака Дисциркуляторная энцефалопатия Церебральный атеросклероз Подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия Хроническая гипертоническая энцефалопатия Инсульт Ишемический инсульт Внутримозговое кровоизлияние Субарахноидальное кровоизлияние Тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки Тромбоз кавернозного синуса
Демиелинизирующие заболевания Аутоиммунные заболевания Рассеянный склероз Оптиконевромиелит Болезнь Шильдера Наследственные заболевания Адренолейистрофия[en] Болезнь Краббе Центральный понтинный миелинолиз Синдром Маркиафавы — Биньями Синдром Альперса
Системная атрофия
  • Болезнь Пика
  • Болезнь Гентингтона
  • Спинномозговая атаксия
  • Спиноцеребеллярная атаксия

Спинальная мышечная атрофия Синдром Кеннеди Спинальная мышечная атрофия у детей Болезнь двигательного нейрона Синдром Фацио-Лонде Боковой амиотрофический склероз

Митохондриальные заболевания
  • Синдром Лея
Опухоли
  • Опухоль головного мозга
  • Туберозный склероз
Спинномозговая жидкость
  • Внутричерепная гипертензия
  • Отёк мозга
  • Внутричерепная гипотензия
Травмы Черепно-мозговая травма Сотрясение мозга Ушиб головного мозга Диффузное аксональное повреждение головного мозга
Другие заболевания
  • Спинномозговая грыжа
  • Синдром Рея
  • Печёночная кома
  • Токсическая энцефалопатия
  • Гематомиелия

Выводы по результатам КТ

По данным картины можно ориентировочно судить об отсутствии или наличии внутричерепной гипертензии. Если на КТ не визуализируются цистерны основания и желудочек, либо присутствуют проявления их грубого сдавления, высока вероятность ВЧГ. При этом может быть вполне обоснованной установка датчика измерения внутричерепного давления и его последующей коррекции. Если же на КТ явно просматриваются пути оттока ЦСЖ, особенно из желудочка и цистерн, ВЧД, скорее всего, в пределах норы. Маловероятно, что мероприятия, направленные на его снижение, будут полезны для пострадавшего. У пациентов отмечается значительное расстройство осмотического гомеостаза, обусловленное первичным или вторичным повреждением стволовых и гипоталамо-гипофизарных структур. У пациентов с гиперосмолярным умеренным состоянием отмечаются более благоприятные исходы, при более выраженном очень часто наступает смерть.

Профилактические меры

В качестве профилактики специалисты рекомендуют:

Профилактические меры
  • Не злоупотреблять кофеинсодержащими напитками.
  • Отказаться от пагубных привычек.
  • Избегать перегрева и переохлаждения.
  • Заниматься спортом.
  • Беречься от ударов и ушибов, так как последствия травм головы лечатся довольно долго и не всегда успешно.

Негативные изменения БЭА также указывают на наличие новообразований, поэтому при тревожных симптомах необходима консультация невролога. Диффузные изменения головного мозга нельзя лечить самостоятельно. Неправильно подобранный препарат или некорректно выбранная дозировка могут привести к инвалидности или летальному исходу.

Изменения в коре

Поражение полей коры мозга ведет к различным расстройствам поведения и сознания. Ведь эта область отвечает за нашу высшую нервную деятельность.

Итак, повреждена иногда одна зона, а иногда – несколько. Рассмотрим примеры:

Изменения в коре
  • Если затылочная доля подвержена каким-либо изменениям, наблюдаются приступы галлюцинаций.
  • Центральная извилина — присутствуют эпилептические приступы, которые начинаются с подергивания руки или ноги.
  • Задняя центральная извилина. У пациента отмечаются ощущения онемения или покалывания по телу.
  • Адверсивное поле — судороги с потерей сознания.

Это локальные признаки ирритации коры. Когда же определить локализацию различных приступов не удается при исследовании, а ЭЭГ показывает отклонения ритмов, налицо диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга. Следствием этого также бывает нарушение слуха или зрения, обонятельные галлюцинации. Наблюдаются и различные приступы подергивания головы или других частей тела, когда судорожный порог значительно снижен.

Диффузные изменения биопотенциалов

Отклонения в функционировании мозга могут быть обусловлены рассредоточенными и локализованными повреждениями. Во втором примере сложно определить место возникновения нарушения. Подобные изменения относятся к диффузным. Во время локализованных поражений область возникновения инфекции выявляется проще. Например, на проблемы с мозжечком указывает ухудшение равновесия, характерный нистагм.

Диффузные мутации удастся диагностировать несколькими способами:

  • МРТ или КТ. Тонкие срезы всего мозга можно изучить, благодаря этой процедуре. Таким способом удастся диагностировать следствие атеросклероза и деменции кровеносных сосудов. Такие отклонения при повышенных показателях.
  • ЭЭГ позволяет определить количественные характеристики функциональности мозговых клеток. Эпилепсия может быть диагностирована до возникновения первых приступов. При диагностировании нужно указать степень расстройства. Легкая стадия фиксируется даже у абсолютно здоровых пациентов.

Обязанности и риски сторон

Базисные условия термина DAP четко разграничивают обязанности и риски участников внешнеэкономической деятельности.

Обязанности и риски продавца (поставщика)

Главная обязанность продавца – это поставка товара, соответствующего по своим характеристикам, количеству/объему указанным в договоре купли-продажи сведениям. Также вместе с продукцией предоставляются подтверждающие документы:

  • Коммерческий счет-фактура;
  • Лицензия на товар, если она необходима;
  • Сертификат соответствия (также при необходимости);
  • Иные свидетельства (о безопасности, экологичности и пр.), в том числе и нужный для транспортировки через границу третьих государств.

Экспортные лицензии и свидетельства продавец получает сам, за свой счет.

Так как экспортер обязан доставить товар до условленного места назначения, он должен заключить договор с перевозчиком. Маршрут выбирается стандартный, чтобы не допустить удорожания товара за счет дорогой услуги по перевозке.

Отдельно следует остановиться на договоре страхования груза. Ни у одной из сторон нет обязательства застраховать товар. Тем не менее и покупатель, и продавец должны быть заинтересованы в том, чтобы при утрате или порче товара получить компенсацию за него. Поэтому рекомендуется не упустить из виду этот пункт при заключении договора купли-продажи и все же определиться со страховой компанией.

При поставке на условиях DAP на продавца возлагаются следующие расходы:

  • Упаковка и маркировка груза;
  • Его погрузка и транспортировка до места назначения;
  • Выполнение экспортных таможенных формальностей;
  • Оплата пошлин при вывозе товара;
  • Получение лицензий, свидетельств, разрешений, сертификатов и пр.;
  • Расходы при транспортировке через территории третьих стран.

По прибытии товара в место назначения продавец извещает об этом покупателя и предоставляет ему транспортные документы, подтверждающие факт поставки груза:

  • Оборотный коносамент;
  • Морскую накладную;
  • Воздушную накладную;
  • Накладную, подтверждающую транспортировку на автомобиле или по железной дороге и пр.

Продавец помогает покупателю получить все необходимые документы в своей стране, если они нужны импортеру, а также должен представить всю информацию для страхования груза.

Обязанности и риски покупателя

Несмотря на то, что по условиям поставки DAP покупатель оказывается в выигрышном положении, и у него есть ряд обязательств, которые он должен выполнить, например, оплатить полную сумму за товар согласно договору купли-продажи.

Помимо этого, импортер обязан своевременно принять товар в месте назначения, осуществить отгрузку, иначе он понесет дополнительные расходы за аренду склада или задержку транспортного средства. Рекомендуется внимательно подойти к вопросу определения даты или периода поставки, чтобы оценить свои возможности и не попасть на штрафные санкции из-за несвоевременной отгрузки.

Также покупателю нужно организовать таможенную очистку товара, уплатить госпошлину, получить импортную лицензию и разрешения, если это требуется для ввоза продукции, согласовать дату/период поставки.

Главное для импортера – вовремя принять груз и обеспечить его таможенную очистку.