115. Субдуральные гематомы (клиника, диагностика, лечение).

В некоторых случаях, кровоизлияние может быть по причине разрыва сосуда. Так происходит, если у пациента имеется гипертоническая болезнь, аневризм или артериовенозная мальформация мозга. Стоит сказать, что гематома головного мозга существенно отличается от гематомы на лице. Ведь в первом случае, исходы и последствия могут быть весьма плачевными.

Пути развития

Черепно-мозговые травмы различной степени тяжести относят к основным причинам образования субдуральных гематом. Скопившаяся кровь между твердой и паутинной мозговыми оборочками приводит к сдавливанию головного мозга. Мозговые кровоизлияния реже, но также наблюдаются при сосудистых патологиях и как последствие приема антикоагулянтов.

Заметим, что зона локализации гематомы может и не быть напрямую связана с областью травмирования. Как и различными могут оказаться сферы влияния. В зависимости от того, как быстро изменяется состояние пациента, выделяют следующие формы:

  • хроническая субдуральная гематома головного мозга – симптоматика может не проявляться неделями, месяцами, а то и годами после травмы;
  • подострая – симптомы появляются через несколько дней;
  • острая – от нескольких минут до нескольких часов, зависит от тяжести причиненного ущерба.

Здесь еще учитываются сопутствующие факторы влияния, как от скачки артериального давления, вторичные травмы, несвоевременность диагностики и лечения.

Последствия субдуральной гематомы головного мозга

Появление субдуральной гематомы протекает вместе со смещением головного мозга. При этом происходит защемление стволовой структуры головного мозга. Прогнозы по такой травме не очень благоприятные, поскольку сильно повреждается мозг и сам череп. Последствия субдуральной гематомы головного мозга в большинстве случаев зависят от того, насколько быстро кровь поступит внутрь и, конечно же, от способа лечения. В этом случае большую роль играет опытность специалиста, который и назначает самый верный метод излечивания. Исход лечения зависит также и от возраста больного, соматического утяжеления и от кровоизлияния.

Последствия субдуральной гематомы головного мозга могут быть абсолютно разными. Так, например, летальность всех случаев равняется до 90%, однако необходимо учесть, что это главным образом обусловлено травматизмом разной степени, но не гематомой. У больных пациентов в возрасте после 60-ти лет, у которых имеется гематома, летальность высокая и составляет она 90-100%.

На данный момент времени докторами наук исследуются множественные факторы, которые влияют на прогноз в процессе острой субдуральной гематомы. Исходя из многих исследований, можно выявить такие факторы, которые влияют на последствия травмы. В первую очередь, это механизм самой травмы на мотоцикле: если человек ехал без шлема, летальность составляет 100%, в шлеме – 30%. Если человек находится в возрасте старше 56-ти лет, то здесь летальный исход – 82%. Касаемо после операционного периода, уровень ВЧД составляет 20мм – летальность при этом равна 40%, если же уровень показал 45 мм – 100%.

Необходимо отметить, что субдуриальная хроническая гематома головного мозга имеет значительные отличия от гематомы острой. Поэтому последствия, а также лечение может быть разнообразным. Хронические субдуриальные гематомы — это найденные и удалённые гематомы спустя сутки и более, после травмы. Но основным их различием является формирование капсулы, придающей автономность в существовании с головным мозгом. Также может установить клиническую динамику. Именно из-за этого, субдуральную гематому головного мозга специалисты относят к черепно-мозговой травме и рассматривают её отдельной проблемой.

  • КРОВОИЗЛИЯНИЕ субарахноидальное
  • Субдуральная гематома головного мозга
  • ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  • Лечение гематомы на лице

Описание заболевания и его особенности

у взрослых

Внутренние кровоизлияния у взрослых могут быть вызваны как серьёзными травмами, так и ударами, которые могут показаться несильными. Особенно подвержены образованию гематом пожилые люди.

Этому способствует предрасположенность сосудов к разрывам и повреждениям, усиливающаяся с возрастом и спровоцированная различными болезнями.

у детей

Маленькие дети, особенно до 3 лет, ещё не способны в полной мере контролировать координацию движений, оценивать степень опасности и правильно амортизировать падения. Частые ушибы и черепные травмы детей вызваны также большим весом головы относительно остального тела.

Читайте также:  Посттравматическая контрактура лучезапястного сустава

В детской травматологии диагноз «сотрясение» и сопутствующие ему гематомы головного мозга очень распространены.

у новорождённых

Череп младенца ещё недостаточно твёрдый, и его кости не могут служить полноценной защитой от серьёзных травм. Причиной повреждения сосудов мозга у новорождённых являются, как правило, тяжёлые роды с осложнениями.

Травмы головы могут быть получены при прохождении по родовым путям, а также в момент извлечения на свет новорождённого.

Последствием удара может стать посттравматическая энцефалопатия . Все об этом заболевании можно найти в разделе.

О лечении арахноидальной кисты головного мозга, а также о причинах ее возникновения написано тут.

Субдуральная гематома

Субдуральная гематома головного мозга является более частой формой образования кровоизлияния. Именно она происходит на внешней поверхности мозга вследствие травмы головы.

Субдуральная гематома головы — это скопление жидкой крови под оболочкой мозга. Травмы, вызывающие подобно заболевание, сопровождаются сотрясением мозга, то есть череп оказывается подвержен механическому интенсивному «встряхиванию», в результате чего разрываются вены, и кровь из них выливается непосредственно на поверхность головного мозга.

При подобных травмах часто случаются парные гематомы, то есть в месте непосредственного травмирования, раны, и с обратной стороны. В таких случаях объем крови увеличен и от его количества и зависит, каковы будут последствия. Кроме того, такие гематомы наблюдаются часто в совокупности с ушибом непосредственно самого мозга, что отягощает характер повреждений и усложняет процесс лечения.

Об этиологии с патогенезом

Формирование субдуральной гематомы происходит в результате воздействия травмирующего фактора, приводящего к тому, что интракраниальные венозные сосуды разрываются. Достаточно редко гематома наблюдается из-за патологических процессов мозговых сосудов:

  • аномалии артерий и вен в виде мальформации;
  • аневризмы мозговых сосудов;
  • артериальной гипертензии;
  • васкулитных проявлений системного характера;

А также патологий свёртываемости крови:

  • коагулопатийных проявлений;
  • вследствие того, что проводилось лечение антикоагулянтными препаратами.

Эпидуральное кровоизлияние отличается от субдурального тем, что патологический процесс локализован с двух сторон.

Об этиологии с патогенезом

Субдуральные гематомы на месте воздействующего деструктирующего фактора (гомолатеральных кровоизлияний) формируются при малоподвижной либо неподвижной голове и маленького ареала соприкосновения с объектом, вызвавшего травму. Гематома может сформироваться и без воздействия травмирующих факторов. Такое состояние проявится тогда, когда резко остановилось транспортное средство при езде на нём, либо человек упал на ягодичную зону, или нижние конечности. При резком встряхивании головой смещаются мозговые полушария, вследствие чего внутричерепные венозные сосуды разрываются.

Контрлатеральный тип субдуральных гематом происходят на месте, противоположному от повреждающего воздействия.

Он образовывается в том случае, если удариться головой о массивную малоподвижную поверхность либо при воздействии на недвижимую голову объекта, вызывающего травму, с большим пространством соприкосновения.

Контрлатеральные субдуральные гематомы зачастую происходят от разрыва венозных сосудов, впадающих в саггитальный вид венозного синуса. Очень редко кровоизлияния субдурального характера происходят из-за венозных и артериальных повреждений мозговой коры, образующихся вследствие разрыва твёрдого вида мозговой оболочки. Как правило, проявлены субдуральные кровоизлияния с двух сторон, в связи с одномоментным воздействием нескольких травмирующих факторов.

Острый тип субдуральных гематом образуется в основном вследствие сильной, тяжёлой ЧМТ. Подострый с хроническим типами вызываются лёгкими травмами черепа. Хроническое субдуральное кровоизлияние заключено в капсульную оболочку, образующуюся через неделю после травмирующего воздействия, активизации фибробластных клеток мозговых оболочек.

Внутримозговые гематомы (клиника, диагностика, лечение).

Внутримозговая гематома — массивное (от 3 до 150 мл) скопление жидкой крови или ее сгустков в мозговой ткани.

Этиология: гипертензионные кровоизлияния, кровоизлияния при разрывах сосудистых аневризм и мальформаций, травматические, внутриопухолевые кровоизлияния, кровоизлияния, вызванные различными васкулопатиями и лекарственными отравлениями.

Патогенез: очаг кровоизлияния приводит функционально-динамическим нарушениям мозгового кровообращения; в веществе мозга возникает ишемия, отек-набухание, нарушается метаболизм.

Гематомы разделяются по локализации на:

а)внутридолевые (лобные, теменные, височные, лобно-височные, лобно-теменные, теменно-височно-затылочные)

б)глубокие (капсулярные и паракапсулярные)

Клиника:

а) острая форма ВМГ: развивается внезапно; нарушается сознание, появляются очаговые неврологические симптомы; продолжительность потери или нарушения сознания, выраженность неврологических симптомов определяются характером кровотечения, реактивностью окружающих тканей и всего организма, прорывом крови в желудочковую систему, вторичными кровоизлияниями в ствол мозга.

б) подострая форма ВМГ: замедленное (в течение нескольких часов, а иногда суток) развитие клинической картины; может проявляться как общемозговыми, так и очаговыми симптомами, имеющими тенденцию к прогрессированию.

в) хроническая (псевдотуморозная) форма ВМГ: постепенное, очень медленное (в течение многих недель или месяцев) нарастание общемозговых и очаговых симптомов с ремиссиями и периодически наступающим резким ухудшением состояния

Начальными симптомами кровоизлияния обычно являются потеря сознания, внезапно появившаяся головная боль, головокружение, рвота, учащение дыхания, учащение или урежение пульса, двигательные нарушения (гемипарезы или гемиплегии), речевые расстройства. Неврологические симптомы зависят от локализации кровоизлияния.

Диагностика: спинно-мозговая пункция, электроэнцефалография, эхоэнцефалография, церебральная ангиография, КТ, МРТ

Лечение: выделяют дифференцированную и недифференцированную терапию геморрагического инсульта.

а) недифференцированная (базисная) терапия — применяется в том случае, когда диагноз не подтвержден данными КТ или МРТ; коррекция функции жизненно важных органов (облегчение дыхания, освобождение дыхательных путей от слизи, рвотных масс, нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы, борьба с отеком мозга и повышением внутричерепного давления, вазоспазмом, гипертермией и гипоксией, улучшение микроциркуляции и мозгового метаболизма, поддержание водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия)

б) дифференцированная терапия: строгий постельный режим в течение 3 недель; снятие психомоторного возбуждения, поддержание гемостаза, предупреждение ДВС-синдрома, снижение проницаемости сосудистой стенки, снятие вторичного ангиоспазма (на 3-5-й день).

в) при аневризматической этиологии кровоизлияния, потери сознания с последующим нарастанием клинической симптоматики, анизокории, смещении срединных структур мозга более чем на 10 мм показано хирургическое лечение (пункция или вскрытие стенки гематомы для удаления содержимого с использованием микрохирургической техники)

Эпидуральная гематома головного мозга: симптомы, лечение, последствия, признаки, причины

Специфические диагностические признаки отсутствуют.

.

Наличие эпидуральной гематомы следует предполагать у пациентов, состояние которых не улучшается или продолжает ухудшаться.

Симптомы и признаки эпидуральной гематомы

  • Почти всегда в анамнезе есть указание на травму головы.
  • Перелом костей черепа определяют более чем у 90% пациентов.
  • Может отмечать головная боль и рвота.
  • Нарушение сознания.
  • Сразу после травмы может отмечаться светлый промежуток, хотя эпидуральная гематома наблюдается и у пациентов, у которых кома развилась непосредственно после ЧМТ. В редких случаях, когда причина возникновения гематомы — разрыв венозного синуса (в отличие от повреждения менингеальной артерии), светлый промежуток может продолжаться до нескольких дней.
  • Судороги.
  • Может наблюдаться гемипарез и разгибание стопы на противоположной гематоме стороне.
  • Признаки вклинения головного мозга.

Редко гематома связана с повреждением оболочечной вены, венозного синуса или диплоэтической вены. Эпидуральная гематома может иметь височную, теменную, лобную или инфратенториальную локализацию. Классический «светлый промежуток» наблюдается редко.

Причины эпидуральной гематомы

  • ЧМТ с разрывом менингеальной артерии (обычно средней менингеальной).
  • ЧМТ с разрывом венозного синуса.
  • Внутричерепная инфекция (синусов, среднего уха, орбит).
  • Антикоагулянтная терапия/заболевания крови.
Эпидуральная гематома головного мозга: симптомы, лечение, последствия, признаки, причины

Оценка тяжести

Разгибательное положение обеих стоп или спастичность, разгиба-тельная реакция на болевую стимуляцию и кома являются тяжелыми проявлениями гематомы.

Диагностика эпидуральной гематомы

  • рентгенография черепа;
  • КТ (гематома имеет «выпуклую» конфигурацию), при необходимости — МРТ;
  • ЭЭГ.

Лечение эпидуральной гематомы

Зависит от быстроты развития клинической картины.

  • Тщательный мониторинг неврологического статуса (включая оценку по шкале ком Глазго):
  • Срочное выполнение КТ:
    • При гематоме со смещением срединных структур более 5 мм по данным КТ и/или расчетным объемом гематомы более 25 мм требуется ее немедленное удаление.
    • Если при КТ, выполненной в течение нескольких часов после травмы, эпидуральная гематома выглядит очень маленькой и несущественной в плане проведения операции, КТ следует повторить через несколько часов независимо от того, наблюдается или нет ухудшение состояния пациента.
  • Лечение судорог.
  • Стабилизируют состояние пациента: назначают оксигенотерапию, поддерживают дыхание и кровообращение.
    • Если у пациент углубляется кома и быстро прогрессируют симптомы тенториального вклинения, необходимо ввести внутривенно струйно 1 г/кг 20% маннитола и срочно вызвать хирурга.
    • При наличии симптомов вклинения головного мозга необходимо обсудить с нейрохирургом проведение таких мероприятий, как снижение ВЧД с помощью маннитола и гипервентиляции.
  • Любой пациент с эпидуральной гематомой должен быть консультирован нейрохирургом. При своевременном лечении эпидуральной гематомы неврологические нарушения потенциально обратимы.

Хирургическое удаление гематомы. При гематомах височной области возможно проведение декомпрессионной трепанации черепа, в остальных случаях применяется костнопластическая трепанация (участок кости временно удаляется, затем возвращается на место). Летальность составляет 8—50%.

Читайте также:  Бурсит плеча лечение в домашних условиях

Внутренняя гематома ↑

Внутренняя гематома – это кровоизлияние внутри головы, которое зачастую поражает височную и лобную часть, иногда – теменную. Накопление крови наблюдается в ткани мозга и имеет шарообразный внешний вид.

Внешние симптомы внутреннего кровоизлияния:

Внутренняя гематома ↑
  • ухудшение воспроизводства и понимание речи;
  • парез рук и ног;
  • асимметрия лицевой части;
  • потеря чувствительности определенного участка тела, шишка в области головы;
  • психические отклонения;
  • нарушение двигательной способности.

Со стороны глаз может возникнуть подергивание или плавание глазных яблок, косоглазие. В некоторых случаях наблюдаются сбои дыхательной и сердечной функции, повышение температуры тела, перелом основания черепа.

Возможные осложнения и последствия

Последствия гематомы головного мозга различаются и зависят от общего состояния больного, лечения и процесса реабилитации. Так, при тяжелом повреждении после внутричерепной гематомы возрастает риск развития таких осложнений, как:

  • нарушения памяти (амнезия) и умственной деятельности;
  • быстрая утомляемость;
  • депрессия;
  • нарушения сна;
  • восприимчивость к изменениям погоды;
  • немотивированная агрессия;
  • судороги;
  • парезы конечностей;
  • неврозы;
  • недержание мочи.
Возможные осложнения и последствия

Частой причиной осложнений могут быть последствия после операции на черепе – трепанации. К таким проблемам относятся воспалительные процессы при заживлении, которые благополучно устраняются при помощи противовоспалительной терапии (антибиотиков). Также следует позаботиться о восстановлении кровоснабжения головного мозга.

Реабилитация крайне важна после излечения кровоизлияния и тем более после оперативного лечения. Правильно проведенный курс реабилитации способствует устранению всех осложнений и сводит к минимуму развитие последствий.

Прогноз при эпидуральной гематоме.

При хирургическом удалении изолированных ЭГ в клинических фазах субкомпенсации и умеренной декомпенсации, как правило, наблюдаются хорошие функциональные исходы, а летальность минимальна. При оперировании пострадавших с острыми ЭГ в фазе грубой клинической декомпенсации функциональные исходы значительно хуже, а летальность достигает 30-40% из-за дислокационных изменений в стволе мозга. При консервативном лечении по строгим показаниям небольших подострых ЭГ обычно удается добиться выздоровления пострадавших.

Симптомы

Острая эпидуральная гематома имеет три основных варианта течения:

  • Классическая клиническая картина. В момент нанесения черепно-мозговой травмы больной ненадолго утрачивает сознание. Затем происходит полное или частичное (до умеренного оглушения) восстановление последнего. Пациент предъявляет жалобы на головокружение, слабость во всем теле, головную боль. Возможна потеря памяти – пострадавший не помнит события, произошедшие до получения травмы. Обнаруживаются незначительно выраженные очаговые симптомы, менингиальные знаки.

    Через несколько десятков минут или часов наступает резкое ухудшение состояния. Развивается психомоторное возбуждение; усиливается головная боль; возникает рвота. Возможно вторичная потеря сознания вплоть до комы. Приходит очередь стволовой симптоматики: повышается артериальное давление, урежается пульс, появляются нарушения ритма дыхания. По достижению комы наступают тяжелые расстройства витальных функций.

  • Вариант, при котором «светлый» промежуток выражен незначительно. Встречается чуть реже, чем первый. Сохраняются те же фазы: утрата сознания, его восстановление, повторная утрата. Однако травма чаще всего очень тяжелая, первичная потеря сознания может достигать глубины комы.

    Очаговая симптоматика носит грубый характер, витальные нарушения также крайне тяжелые. Затем наступает «светлый» промежуток – период времени, на протяжении которого возможно установить минимальный словесный контакт с больным. Вторичная потеря сознания сопровождается нарастанием психомоторного возбуждения, стволового синдрома, развитием горметонии.

  • Вариант, при котором «светлый» промежуток отсутствует и не устанавливается даже при сборе анамнеза. Такие больные находятся в сопоре или коматозном состоянии с момента получения травмы до операции или летального исхода.

Подострые эпидуральные гематомы отличаются от острых форм длительностью «светлого» промежутка. Этот отрезок времени занимает в данном случае до одной-двух недель. Очаговые симптомы имеют сглаженную выраженность, витальные функции слабо изменены. Вторичной потере сознания предшествует усиление общемозговых и очаговых симптомов. Хронические эпидуральные гематомы практически не встречаются в практике.

Особенности лечения

При гематоме головного мозга после операции восстановление во многом определяется тем, каким методом оперировали пациента. Достаточно часто делают фрезевое отверстие. Это возможно, если область локализации крови точно определена, свертывания нет. Делают перфорацию черепа, с помощью отсоса выводят кровь из мозга. Если гематома большая, положена трепанация.

Субдуральные гематомы – это единственный вид, для которого иногда доступно нехирургическое лечение. Это объясняется небольшими габаритами и неярко выраженной симптоматикой. Больному назначают противовоспалительные гормональные средства, диуретики и некоторые другие группы лекарственных средств, позволяющие контролировать отечность мозговых тканей.