Присоединение нейрогенного воспаления при заболеваниях легких.

ЛЕКЦИЯ №5. Острые воспалительные заболевания лёгких.

Анализ на С-реактивный белок (СРБ)

Что это такое. Анализ венозной крови, при котором в образце определяют концентрацию С-реактивного белка. Это исследование точнее указывает на воспаление, чем СОЭ, потому что С-реактивный белок появляется в крови исключительно при воспалении.

Как это работает. Печень вырабатывает С-реактивный белок в ответ на призыв иммунных клеток, которые столкнулись с какой-то проблемой — от бактериальной или вирусной инфекции до раковых клеток. При встрече с мертвыми или умирающими клетками белок связывается с ними и запускает еще один защитные механизм — активирует систему комплемента. Это означает, что в норме в крови СРБ или вообще нет, или очень мало. А если появляется — значит, где-то точно идет воспаление.

Зачем назначают. Хотя СРБ — более надежный маркер воспаления, чем СОЭ, сам факт его наличия в крови ничего не говорит о причинах воспаления, поэтому для диагностики он не подходит. Как правило, анализ назначают для уточнения диагноза или для контроля лечения: например, если у больного COVID-19 уровень СРБ больше 10 мг/л, то это, наряду с другими признаками, может говорить о среднетяжелом течении болезни.

Причины развития пневмонии

Пневмония развивается, когда в легкие попадают бактерии и вирусы, а также инородные агенты, которые поражают часть или всю легочную ткань. Возбудители патологии попадают в организм человека респираторным путем, редко – через кровь.

Почему заболевание быстро развивается в теле человека с пониженным иммунитетом? В нашем организме постоянно присутствуют бактерии, но защитные механизмы не дают им размножаться, вызывая патологию. Но если иммунная система ослаблена, вредная микрофлора увеличивает популяцию, что приводит к появлению воспалительного процесса.

Также часто развивается вирусная пневмония на фоне распространения простудных заболеваний верхних дыхательных путей (бронхита, трахеита). Также причиной воспаления легких может стать переохлаждение организма, стресс, переутомление, злоупотребление курением. Риск развития заболевания повышается у людей с хроническими заболеваниями и ожирением.

Критерии ИПАП

Классификационные критерии ИПАП распределены на три группы, или домена – клинический, серологический и морфологический (табл. 1) [10]. Для установления диагноза ИПАП 2 необходимы наличие ИП по данным компьютерной томографии органов грудной клетки высокого разрешения (КТВР) и/или хирургической биопсии легкого и тщательное клиническое обследование для исключения известных причин ИП, в том числе СЗСТ. Кроме того, диагноз ИПАП предполагает наличие соответствующих классификационных критериев, относящихся по крайней мере к двум из указанных групп.

ТАБЛИЦА 1. Классификационные критерии интерстициальной пневмонии с аутоиммунными признаками [10]
1. Наличие интерстициальной пневмонии (по данным КТВР или хирургической биопсии легкого) +
2. Исключение альтернативных причин ИП +
3. Несоответствие критериям конкретного СЗСТ +
4. Наличие по крайней мере одного критерия из 2 или более групп: А) Клинической Б) Серологической В) Морфологической
А. Клиническая группа:
1) Трещины на коже дистальных фаланг пальцев («рука механика»)
2) Кожные язвы дистальных фаланг пальцев
3) Артриты или скованность в утренние часы ≥60 мин с поражением нескольких суставов
4) Телеангиэктазии на коже ладоней
5) Феномен Рейно
6) Беспричинный отек пальцев
7) Беспричинная стойкая сыпь на коже разгибательной поверхности пальцев (симптом Готтрона)
Б. Серологическая группа:
1. Антинуклеарные антитела (АНА) в титре ⩾1:320 при наличии диффузного, гранулярного или гомогенного паттерна свечения или a) АНА при наличии нуклеолярного паттерна (в любом титре) или б) АНА при наличии центромерного паттерна (в любом титре)
2. Ревматоидный фактор в титре ⩾2N
3. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП)
4. Антитела к двуспиральной ДНК (анти-дсДНК)
5. Анти-Ro (SS-A)
6. Анти-La (SS-B)
7. Антитела к рибонуклеопротеину
8. Анти-Smith
9. Антитела к топоизомеразе (Scl-70)
10. Антитела к тРНК-синтетазе (Jo-1, PL-7, PL-12 и другие, в том числе EJ, OJ, KS, Zo, tRS)
11. Анти-PM-Scl
12. Анти-MDA-5
С. Морфологическая группа:
1. Предполагаемый паттерн по данным КТВР: a) Неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП) б) Организующая пневмония (ОП) в) Перекрест НСИП и ОП г) Лимфоцитарная интерстициальная пневмония (ЛИП)
2. Гистологический паттерн по данным биопсии легкого: a) НСИП б) ОП в) Перекрест НСИП и ОП г) ЛИП д) Интерстициальные лимфоидные узелки с герминативными центрами
3. Внепаренхиматозные легочные и внелегочные проявления (в сочетании с интерстициальной пневмонией) a) Необъяснимый плевральный выпот или утолщение плевры б) Необъяснимый перикардиальный выпот или утолщение перикарда в) Необъяснимое заболевание дыхательных путей (по данным легочных функциональных тестов визуализационных методов или биопсии) г) Необъяснимая легочная васкулопатия
Читайте также:  Детский фтизиатр: «Из трёх больных туберкулёзом выявляется лишь один»

В клиническую группу критериев включены симптомы, относительно специфичные для ряда СЗСТ, такие как феномен Рейно, телеангиэктазии кожи ладоней, язвы дистальных фаланг пальцев [11-12]. Тем не менее, сами по себе они не позволяют установить диагноз СЗСТ. В то же время алопеция, фотодерматит, язвы слизистой оболочки полости рта, снижение массы тела, сухой синдром, изолированные миалгия и артралгия не были включены в перечень признаков ИПАП в связи с низкой специфичностью.

К серологической группе критериев отнесены аутоантитела, ассоциированных с системными аутоиммунными заболеваниями (табл. 1). Менее специфичные серологические маркеры, такие как антинуклеарные антитела (АНА) и ревматоидный фактор (РФ) в низком титре, СОЭ, С-реактивный белок (СРБ), креатинфосфаткиназа (КФК) не рассматриваются в качестве серологических критериев ИПАП [10]. Интересно, что антинейтрофильные цитоплазматические антитеал (АНЦА) не были включены в серологическую группу критериев ИПАП, так как, по мнению экспертов, они «ассоциированы с васкулитами, а не системными заболеваниями соединительной ткани». С такой точкой зрения согласиться трудно, так как ИП (особенно при наличии паттерна обычной интерстициальной пневмонии), сопровождающаяся АНЦА, чаще к миелопероксидазе, может быть первым и единственным проявлением микроскопического полиангиита, предшествующим появлению развернутой клинической картины системного васкулита [13-14].

Морфологическая группа критериев ИПАП включает в себя такие рентгенологические паттерны ИП, как неспецифическая интерстициальная пневмония (НСИП), организующая пневмония (ОП), перекрест НСИП и ОП, лимфоцитарная пневмония (ЛИП). Данные варианты легочного поражения достаточно часто встречаются при ИП, ассоциированных с СЗСТ (СЗСТ-ИП) [15-16]. Обычная интерстициальная пневмония (ОИП) (рис. 2) также может быть выявлены у пациентов с СЗСТ, хотя и встречается реже [17], поэтому она не является критерием исключения ИПАП. Тем не менее, в отличие от НСИП, ОП и ЛИП, картина ОИП не входит в перечень морфологических признаков ИПАП.

Симптомы заболеваний лёгких

симптомами

  • Боль в грудной клетке. Постоянная или возникающая при глубоком вдохе. Может отдавать в плечо, лопатку, шею. Боль в груди может иметь различные причины, поэтому важно грамотно диагностировать её источник.
  • . Сухой и влажный, различной интенсивности. Особенно должны насторожить продолжительность кашля, а также наличие отхаркиваемой гнойной мокроты. При некоторых патологических процессах в мокроте может присутствовать кровь.
  • . Наблюдается как при физической нагрузке и выполнении упражнений, так и в покое, и даже во сне. В некоторых случаях переходит в удушье. Одышка может быть следствием курения, большой массы тела, а также сопровождает множество заболеваний (не только лёгочных). Поэтому крайне важна своевременная диагностика.
  • . Несмотря на то, что многие не уделяют большого внимания храпу как симптому заболевания, он может свидетельствовать о течении болезни лёгких. Одно из них — синдром обструктивного апноэ сна (СОАС). При отсутствии лечения оно может привести к инфаркту или инсульту.

КТ и «матовое стекло»

— С начала пандемии коронавируса стал очень часто звучать термин «матовое стекло» в отношении снимков лёгких. Этот признак можно отнести к явным симптомам COVID-19?

— Сейчас все зациклены на этом, но я могу назвать более двух десятков заболеваний лёгких и не только, при которых будет синдром «матового стекла». Это вызывает большие трудности в диагностике изменений лёгочной ткани, которые смотрят на компьютерной томографии. Врачам-рентгенологам нужно иметь специальную подготовку, чтобы определить, к какому заболеванию относится «матовое стекло». Более тонко разбираются в болезнях лёгких именно рентгенологи-пульмонологи, но у нас их мало. Конечно, проще сделать больному КТ и увидеть состояние его лёгких. Но это не очень выгодно экономически. К тому же не стоит забывать и о лучевой нагрузке от компьютерной томографии на организм человека.

Читайте также:  Мезотелиома брюшины : причины, симптомы, диагностика, лечение

— Тем не менее в России компьютерная томография лёгких как метод диагностики COVID-19 имеет большее распространение, чем в других странах…

— Да. Для проведения большого числа качественных тестов на COVID-19 необходимо много профессиональных лабораторий с правильными реактивами. Важен грамотный забор биоматериала для теста, его своевременная доставка и быстрое получение результата в течение четырёх-шести часов. Сейчас уже есть даже тесты, которые дают ответ через пятнадцать минут. У нас же люди ждут результатов тестирования по несколько суток.

— Из-за долгого получения результатов тестирования люди и начинают искать, где им сделать КТ лёгких…

— И это излишне. Компьютерная томография лёгких необходима только пациентам, у которых есть симптомы ОРВИ и коронавируса, температура 38 градусов и выше в течение трёх и более суток, а также присутствуют затруднённое дыхание и одышка, возникающая при тех физических нагрузках, при которых её раньше не было. Либо если у больного был явный контакт с больным коронавирусом, и в среднем через пять-шесть дней после этого у него отмечается непривычное затруднение дыхания, чувство стеснения грудной клетки. При лёгком и бессимптомном течении COVID-19 КТ не нужно. На вопрос, как часто делать КТ лёгких, я всегда говорю – чем реже, тем лучше.

КСТАТИ

Степени поражения лёгких при коронавирусе по результатам КТ

КТ-0 — характерных проявлений COVID-19 нет, вирус не затронул лёгкие.

КТ-1 — поражено менее 25 процентов объёма лёгких.

КТ-2 — поражено 25–50 процентов объёма лёгких.

КТ-3 – поражено 50–75 процентов объёма лёгких.

КТ-4 – поражено более 75 процентов объёма лёгких.

Осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии могут затрагивать как сами лёгкие, так и другие органы.

Непосредственно лёгочные осложнения

Самые распространённые – осложнения, которые касаются самих лёгких:

  • Фиброз лёгких. Одно из самых опасных осложнений. Ткани лёгких заменяются соединительной тканью, дыхательная площадь существенно сокращается, возникает дыхательная недостаточность. Сначала она заметна только при движении, а затем и в состоянии покоя. Чем больше разрастается соединительная ткань, тем прогрессирующей само воспаление лёгких.
  • Острая дыхательная недостаточность – полная гипоксия. Начинается с чувства нехватки воздуха, при отсутствии медпомощи возникает гипоксическая кома.
  • Плеврит – отложения на плевре фибрина, скопление в плевральной полости жидкости, образование спаек. В результате подвижность диафрагмального купола существенно ограничивается. В итоге развивается хроническая дыхательная недостаточность. Если же в полости скапливается не только жидкость, но и гной, развивается гнойный плеврит, являющийся причиной летальных исходов.
  • Деструкция – ответ на гнойно-некротическую инфекцию. Сопровождается резким повышением, болью в грудине, выделением зловонной мокроты. При несвоевременно принятых мерах – вероятность летального исхода – 2-5%, при интенсивной медицинской терапии под контролем пульмонологов – прогноз благоприятной.

Осложнения на сердце

Достаточно сложно протекает пневмония у тех, кто имеет проблемы с сердцем.

Существенная проблема – риск осложнений на само сердце:

  • Миокардит – воспаление сердечной мышцы. Одновременно нарушается и проводимость. В итоге пациент сталкивается с проблемой сердцебиения, одышкой, набуханием вен.
  • Перикардит – воспаление листков перикарда. Последствия – сильная одышка – особенно при движении и общая слабость.
  • Эндокардит – образование вегетаций на клапанах сердца. Человека начинает преследовать одышка и сильное потоотделение.

МЕЖУТОЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

Межуточная (интерстициальная) пневмония характеризуется развитием воспалительного процесса в межуточной ткани (строме) легкого. Она может быть либо морфологическим проявлением некоторых заболеваний (например, респираторных вирусных инфекций), либо осложнением воспалительных процессов в легких.

Этиология. Возбудителями межуточной пневмонии могут быть вирусы, гноеродные бактерии, грибы.

Патологическая анатомия. В зависимости от особенностей локализации воспалительного процесса в межуточной ткани легкого различают 3 формы межуточной пневмонии: перибронхиальную, межлобулярную и межальвеолярную. Каждая из них может иметь не только острое, но и хроническое течение.

Читайте также:  Боль в грудной клетке, кашель без температуры

Перибронхиальная пневмония обычно возникает как проявление респираторных вирусных инфекций или как осложнение кори. Воспалительный процесс, начавшись в стенке бронха (панбронхит), переходит на перибронхиальную ткань и распространяется на прилежащие межальвеолярные перегородки. Воспалительная инфильтрация межальвеолярных перегородок ведет к их утолщению. В альвеолах накапливается экссудат с большим числом альвеолярных макрофагов, единичными нейтрофилами.

Межлобулярная пневмония возникает при распространении воспаления, вызванного обычно стрептококком или стафилококком, на межлобулярные перегородки — со стороны легочной ткани, висцеральной плевры (при гнойном плеврите) или медиастинальной плевры (при гнойном медиастините). Иногда воспаление принимает характер флегмонозного и сопровождается расплавлением межлобулярных перегородок, появляется “расслоение” легкого на дольки — расслаивающая, или секвестрирующая, межуточная пневмония.

Межальвеолярная (интерстициальная) пневмония занимает особое место среди межуточных пневмоний по своей этиологии, патогенезу и морфологическим проявлениям. Она может присоединяться к любой из острых пневмоний и иметь в этих случаях острое течение и преходящий характер. При хроническом течении межальвеолярная (интерстициальная) пневмония может быть морфологической основой группы заболеваний, которые называют интерстициальными болезнями легких.

Вирусные и микоплазменные пневмонии. Гистологически определяется интерстициальное воспаление, в экссудат входят лимфоциты, макрофаги и плазматичес-кие клетки. В просвете альвеол и бронхиол — большое количество гиалиновых мембран, образующихся из фибринозного экссудата. Просвет альвеол часто остается свободным. Вирус гриппа может быть причиной острой молниеносной геморрагической пневмо-нии, которая может приводить к быстрой гибели организма.

Микоплазменная пневмония обычно имеет хроническое течение, характеризуется интерстициальным воспалением с формированием небольшого количества гиалиновых мембран. Т.к. заболевание имеет хроническое течение, часто наблюдается организация экссудата с развитием легочного фиброза.

Вторичные бронхопневмонии:

1. Аспирационная;

2. Гипостатическая;

3. Послеоперационная;

4. Пневмония при сепсиса;

5. Параканкрозная;

6. Инфаркт-пневмония.

Симптом воздушной бронхограммы

Воздушная бронхограмма — рентгенологический термин, который означает, что на фоне плотной и безвоздушной ткани легких с инфильтратами («матовых стекол» с консолидацией), сохраняется воздушное пространство в просвете бронхов. Этот отдел дыхательных путей полностью или частично визуализируются на КТ.

С одной стороны, воздушная бронхограмма говорит о проходимости проксимальных дыхательных путей, с другой — указывает на масштабную обструкцию легких, при которой практически отсутствует альвеолярный воздух.

Техника дыхательной гимнастики

Данная техника была предложена А.М. Вейном, занимающимся изучением нарушений в работе ЦНС.

Старайтесь выполнять гимнастику в одно время, не ранее 2 часов после приема пищи. Не выполнять после нахождения на солнце и длительных физических нагрузок.

Перед выполнением проконсультируйтесь с врачом.

Лягте на спину, прикройте глаза, расслабьтесь. Сделайте выдох, а затем глубокий вдох. Обратите внимание: в технике применяется брюшное дыхание (надувается брюшная стенка). За вдохом следует равномерный выдох (сдувается живот, затем грудная клетка).

Для начала делайте вдох длиной 4 секунды, а выдох – 8с. Повторите 15 раз. Если ощущаете дискомфорт, сократите соотношение до 3к 6. Главное, чтобы вдох и выдох шли в пропорции 1:2.

Если такой режим вам подходит, можете увеличить длительность дыхательных движений до 5 к 10с или 6 к 12с. Когда вы выберете для себя подходящий ритм, соблюдайте его на протяжении месяца. Количество циклов не должно превышать 20 за день.

Через 1 месяц увеличивайте количество циклов (вдох – выдох) на один каждые 5 дней, доводя до 40 повторов в день.

Через месяц на протяжении 2 недель прибавляйте к вдоху и выдоху по 1 и 2 секунды соответственно. Максимально возможные значения:

  • длина вдоха – 30 сек;
  • длина выдоха – 60 сек.

Превышать обозначенное время нежелательно.

Обратите внимание! В процессе гимнастики вас не должны сопровождать такие ощущения как тахикардия, тошнота и головокружение, онемение конечностей, зевание, учащение дыхания, нарушение его ритма и другие неприятные ощущения.