Диабетическая фетопатия (симптомы, лечение, профилактика)

Перинатальный период — период с 22 полной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода [в это время в норме масса тела составляет 500 г] по 7-й день включительно (168 часов) внеутробной жизни.

У роженицы обязательно отслеживается гликемия. Недостаточность сахара может привести к ослаблению схваток, так как на сокращение матки затрачивается огромное количество глюкозы. Женщине будет тяжело родить из-за недостатка энергии, во время родов или уже после них возможна потеря сознания, а в особо сложных случаях впадение в гипогликемическую кому.

Если у женщины отмечаются симптомы гипогликемии, то необходимо купировать их быстрыми углеводами: предлагается выпить сладкой воды в пропорции сахара и воды 1 столовая ложка на 100 мл, если состояние не улучшается, то внутривенно вводится (с помощью капельницы) 5% раствор глюкозы в объеме 500 мл. При судорогах вводят гидрокортизон в объеме от 100 до 200 мг, а также адреналин (0,1 %) не более 1 мл.

на 24– 28‑й неделе беременности

  • Всем беременным, в том числе и тем, у которых не было выявлено отклонений в углеводном обмене на ранних сроках, проводится пероральный глюкозотолерантный тест (ПГГТ) на 24–28 неделе беременности. Оптимальный срок — 24–26 недель, однако ПГТТ может быть проведен вплоть до 32 недели ­гестации.

В разных странах ПГТТ проводят с различной глюкозной нагрузкой. Интерпретация результатов также может несколько ­отличаться.

В России ПГТТ проводят с 75 г глюкозы, а в США и многих странах ЕС диагностическим стандартом признан тест со 100 г глюкозы. Американская диабетическая ассоциация подтверждает, что и первый, и второй вариант ПГТТ имеют одинаковую диагностическую ценность [6].

Согласно Российскому национальному консенсусу в РФ критерием для установки диагноза гестационный сахарный диабет служат показатели содержания глюкозы в плазме натощак более 7 ммоль/л, а через 2 часа после глюкозной нагрузки более или равно 7,8 ммоль/л [7].

Интерпретацию ПГТТ могут проводить эндокринологи, акушеры-гинекологи и терапевты. Если результат теста свидетельствует о развитии манифестного СД, беременная немедленно направляется для ведения к ­эндокринологу.

Что такое родовая травма?

К родовым травмам относится группа заболеваний, возникающих у новорожденных во время беременности или родов и характеризующаяся многообразием причин возникновения и способов проявления.

Родовые травмы условно можно подразделить на механические и гипоксические.

Реклама

К механическим формам родовых травм относятся:

  • родовая опухоль,
  • кефалогематома (кровоизлияние под надкостницу черепной кости),
  • кровоизлияния в мышцы,
  • перелом костей,
  • повреждения нервов.

К гипоксическим родовым травмам относятся поражения головного и спинного мозга, а также внутренних органов, возникающие в результате асфиксии или гипоксии плода и новорожденного.

Группы риска:

  • недоношенность;
  • низкая масса плода;
  • избыточная масса плода;
  • патология родов — скоротечные, затяжные;
  • наложение щипцов.

Виды кефалогематомы

Выделяют изолированную кефалогематому и сочетанную с:

  • переломом костей черепа;
  • повреждением головного мозга;
  • очаговым или общемозговым неврологическим дефицитом.

В зависимости от размера патологического очага, выделяют 3 степени кефалогематомы:

  • степень 1 – размеры образованной опухоли не превышают 4 см;
  • степень 2 – гематома размером 4-8 см;
  • степень 3 – кефалогематома превышает 8 см в диаметре.

По локализации кефалогематома бывает:

  • теменная;
  • затылочная;
  • лобная;
  • височная (встречается редко).

Признаки гипогликемии у новорожденных

Нужно лечить только что родившегося малыша или он сам справится с гипогликемией, помогут определиться анализы:

  • если первые 3 суток показатели сахара крови у детей, рожденных после 9 месяцев вынашивания матерью держится на уровне 1,7 ммоль/л, а у недоношенных менее 1,4 ммоль/л, терапия нужна;
  • на практике врачи проводят лечение, уже когда показатели ниже 2,2 ммоль/л, чтобы не рисковать жизнью новорожденного и облегчить его самочувствие.

Если у ребенка диагностирована гипогликемия, это еще не значит, что у него есть диабетическая фетопатия. Факторов, провоцирующих синдром, немало, начиная от недоношенности и заканчивая элементарным переохлаждением или асфиксией во время родов.

Признаки гипогликемии у новорожденных

Как установить причину гипогликемии? Если всему виной диабетическая фетопатия, недуг определяется врачами в течение первых 2-6 часов после рождения младенца. Другие клинические случаи показывают отклонение от нормы только через 12-36 часов после появления на свет.

Читайте также:  Давление, апатия, заторможенность. Как понять, что больна щитовидка

Малыш с гипогликемией проявляет такие признаки болезни:

  • повышенная возбудимость;
  • дрожит;
  • появляются судороги;
  • мучают приступы апноэ;
  • крик раздраженного характера;
  • может проявлять заторможенность реакций;
  • ослаблен сосательный рефлекс.

Правильно делать анализ крови на сахар каждые 3-4 часа на протяжении первых 2-х суток, затем интервал увеличивают до 6-8 часов и наблюдают за изменением показателей еще 2 дня. Благоприятный прогноз ожидается через неделю после проведения интенсивной терапии.

Первые меры

Диабетическая фетопатия требует принятия следующих мер в первые часты после появления плода на свет:

  1. Поддержание нормальной концентрации глюкозы в крови.
  2. Поддержание температуры тела новорожденного от 36,5 до 37,5 градусов.

Если содержание сахара в крови падает меньше 2 ммоль/литр, т о нужно вводить глюкозу внутривенно в той ситуации, когда уровень гликемии после кормления ребенка не возрастает, или гипогликемия имеет клинические проявления.

Если сахар в крови падает менее 1,1 ммоль/литр, то обязательно нужно внутривенно ввести 10% раствор глюкозы, чтобы довести ее уровень до ммоль/литр. Для достижения поставленной задачи дозировку 10% глюкозы рассчитывают в количестве 2мл/кг и вводят ее в течение 5 – 10 минут. Для поддержания эугликемии проводится однократное болюсное капельное введение 10% раствора глюкозы с интенсивностью 6-7 мг/кг в минуту. После достижения эугликемии скорость введения должна быть 2 мг/кг в минуту.

Если за двенадцать часов уровень нормализуется, то инфузию необходимо продолжать со скоростью 1-2 мг/кг в минуту.

Коррекцию концентрации глюкозы проводят на фоне энтерального питания.

Для респираторной поддержки используют различные способы оксигенотерапии, которые позволяют поддерживать уровень сатурации кислорода в венозном кровотоке больше 90%. Детям, родившимся ранее 34 недели гестации эндотрахеально вводят препараты сурфактанта.

Кардиоваскулярные осложнения лечат так же, как подобные патологии у других детей. Если имеет место синдром малого выброса при обструкции выходного тракта левого желудочка, то назначают пропранолол (средство из группы бета-блокаторов). Его эффекты в зависимости от дозы:

  1. От 0,5 до 4 мкг/кг в минуту – для возбуждения дофаминовых рецепторов, расширения сосудов (мозговых, коронарных, мезентериальных), расширения почечных вен и снижения общего периферического сосудистого сопротивления.
  2. 5-10 мкг/кг в минуту – усиливает выброс норадреналина (за счет возбуждения В 1 и В 2-адренорецепторов), стимулирует сердечный выброс и мощность сердечных сокращений.
  3. 10-15 мкг/кг в минуту – вызывает сужение сосудов и тахикардию (вследствие возбуждения В 1-адренорецепторов).

Пропранолол является неселективным блокатором В-адренорецепторов и назначается в дозе 0,25 мг/кг в сутки перорально. При необходимости в дальнейшем дозу можно повышать, но не больше чем до 3,5 мг/кг каждые шесть часов. Для внутривенного медленного введения (в течение 10 минут) применяют дозу 0,01 мг/кг каждые 6 часов.

Если функциональная активность миокарда не снижена и не наблюдается обструкция выходного тракта левого желудочка, то у новорожденных применяются инотропные препараты:

  • допамин (интропин)
  • добутрекс (добутамин).

Допамин вызывает стимуляцию адренергических и допаминовых рецепторов, а добутамин, в отличие от него, не активирует дельта-рецепторы, поэтому не оказывает влияния на периферический кровоток.

Влияние данных препаратов на гемодинамику зависит от дозы. Чтобы правильно рассчитать дозу инотропных средств в зависимости от массы новорожденного и с учетом различного гестационного возраста, используют специальные таблицы.

Коррекция гиповитаминоза D

Дозы витамина D, рекомендуемые во время беременности, составляют 800–1200 МЕ/сут. Однако у большинства беременных такая доза не позволяет обеспечить достаточный уровень 25(OH)D3. Увеличение дозы до 2000 МЕ/сут обеспечивает у большинства женщин оптимальный уровень витамина D в крови. При некоторых осложнениях беременности (преэклампсия, плацентарная недостаточность, гестационный сахарный диабет) оптимальной и безопасной является доза 4000 МЕ/сут в течение всей беременности [38].

Практические рекомендации по коррекции гиповитаминоза D в постнатальном периоде в настоящее время учитывают не только влияние витамина D на костно-мышечную систему, но и широкий спектр биологических эффектов в отношении других органов и систем организма ребенка. В связи с этим обсуждаются различные варианты профилактического приема витамина D у детей. Так, установлено, что при ежедневном потреблении витамина D в дозе 400 МЕ/сут уровень 25(ОН)D3 в сыворотке крови достигает 20 нг/мл (50 нмоль/л), и этого достаточно для предотвращения у детей рахита и остео­маляции. Для обеспечения же плейотропного действия необходима сывороточная концентрация 25(ОН)D3 в пределах 30–50 нг/мл (75–125 нмоль/л), что достигается лишь при ежедневном потреблении более высокой дозы витамина D — до 2000 МЕ/сут [41].

Читайте также:  Диета 9 по Певзнеру: что можно и нельзя есть при сахарном диабете

Согласно Европейским рекомендациям ежедневная дотация витамина D после рождения должна составлять 400 МЕ независимо от типа вскармливания. Во втором полугодии доза увеличивается до 600 МЕ/сут с учетом поступления витамина D с пищей. При этом считается, что доза до 1000 МЕ/сут безопасна. Недоношенным детям назначают 400–800 МЕ/сут до постконцептуального возраста 40 нед., а затем переходят на дозы, рекомендуемые для доношенных младенцев [37, 42]. ESPGHAN рекомендует назначать недоношенным детям 800–1000 МЕ/сут витамина D. При этом показано, что суточная доза 800 МЕ у недоношенных детей значительно быстрее повышает концентрацию витамина D в течение 4 нед., чем доза 400 МЕ [42, 43].

В южных регионах Европы, независимо от типа вскармливания, витамин D назначают с рождения в дозе 400 МЕ/сут в течение всего первого года жизни. В то же время у отдельных групп детей (темнокожих, с патологией внутренних органов, при мальабсорбции) дозу увеличивают до 1000 МЕ/сут [44]. Эти же авторы рекомендуют назначать недоношенным детям с первых дней жизни 200–400 МЕ/сут витамина D (с учетом поступления c парентеральным питанием, фортификаторами, смесью для недоношенных). При достижении объема энтерального питания 100 мл/кг и массы тела 1500 г дозу витамина D увеличивают до 400–800 МЕ/сут.

В свою очередь, в США новорожденным детям с очень низкой массой тела профилактический прием витамина D рекомендуют начинать с дозы 200–400 МЕ/сут. При массе тела более 1500 г и полном энтеральном питании дозу увеличивают до 400 МЕ/сут (максимально до 1000 МЕ/сут) [45]. При этом у недоношенных детей рекомендуемые дозы не всегда позволяют достичь достаточного уровня кальцидиола в крови. При исходном низком уровне 25(OH)D3 даже через 1 мес. приема витамина D в дозе 800 МЕ/сут только в 1/4 случаев содержание кальцидиола превышало 30 нг/мл [46]. В многоцентровом европейском шестилетнем исследовании показана низкая эффективность стандартных доз витамина D у детей более старшего возраста [47].

В соответствии с вышесказанным появление на российском фармацевтическом рынке новой формы выпуска витамина D в виде БАД Детримакс® Бэби представляет особый интерес. Детримакс® Бэби — чистый масляный раствор, в одной капле которого содержится 200 МЕ холекальциферола, может применяться у детей с рождения [48]. Флакон обеспечен специальным помповым дозатором, который позволяет очень точно оттитровать необходимую дозу, что особенно важно для удовлетворения ежедневной потребности в витамине D у маловесных и рожденных раньше срока детей. При этом особо следует отметить, что появление в арсенале врачей-неонатологов холекальциферола с дозой 200 МЕ в 1 капле позволяет адекватно подобрать индивидуальную дозу витамина D для маловесных, недоношенных и доношенных новорожденных.

Родовая травма

Родовая травма — механическое повреждение органов и тканей плода, развивающееся во время родов.

Родовой травме способствуют (1) незрелость тканей плода (характерно для организма недоношенных), их отёк и венозное полнокровие при гипоксии; (2) несоответствие размеров родовых путей величине плода, а также (3) нарушения динамики родов (стремительные или, наоборот, затянувшиеся роды), медицинская помощь при родах(даже при кесаревом сечении).

Классификация

Различают следующие основные виды родовой травмы:

  1. Травмы кожи, подкожной клетчатки и подлежащих мягких тканей: родовая опухоль, кровоизлияния в кожу и подлежащие ткани, разрывы кожи, некрозы подкожной жировой клетчатки. Открытые травмы кожи могут инфицироваться.
  2. Травмы скелетных мышц: параличи и парезы скелетных мышц, их разрывы, кровоизлияния в мышцы.
  3. Повреждения костей: кефалогематома, деформации, трещины, переломы.
  4. Травмы мозговых оболочек: кровоизлияния, разрывы.
  5. Травматические повреждения головного и спинного мозга.
  6. Травмы внутренних органов: разрывы ткани, кровоизлияния.

Патологическая анатомия Родовая опухоль

Родовая опухоль — отёк мягких тканей в предлежащей части (pars praevia) тела плода: затылочной, теменной, лобной, лицевой областей при головном предлежании, ягодиц, нижних конечностей, промежности, половых органов при тазовом предлежании. Предлежащая часть первой проходит родовые пути. В ближайшие 2—3 дня после рождения родовая опухоль исчезает по мере рассасывания отёка. Большая родовая опухоль нуждается в лечении.

Читайте также:  БЕТАЛОК 50 - инструкция по применению, цена, отзывы и аналоги

Травмы скелетных мышц

Параличи мышц конечностей и диафрагмы могут быть вызваны травмой нервных сплетений, повреждением двигательных центров спинного мозга. Разрыв и кровоизлияние в грудино-ключично-сосцевидную мышцу может завершиться формированием кривошеи. Нарушения созревания ткани скелетных мышц (фиброзная дисплазия, гипоплазия и др.) способствуют механическим повреждениям этих органов во время родов.

Повреждения костей

Из переломов костей наиболее часто встречается перелом ключицы плода.

Кефалогематома (от греч. kephalon — голова) — кровоизлияние под надкостницу костей черепа со скоплением свернувшейся крови в образовавшемся субпериостальном пространстве. Различают наружную (под апоневрозом) и внутреннюю (в полости черепа) кефалогематомы. Внутренняя кефалогематома также называется эпидуральным кровоизлиянием. Границы наружной кефалогематомы соответствуют границам кости. В ряде случаев происходит инфицирование, которое может привести к развитию гнойного менингита. Рассасывание субпериостального кровоизлияния происходит длительно, репарация сопровождается организацией и оссификацией гематомы. «Субапоневротическая гематома» или «субгалеальная гематома»- кровоизлияние под galea aponeurotica (апоневротический шлем), может вмещать большое количество крови и привести к анемии.

Травмы мозговых оболочек

Среди разрывов мозговых оболочек наибольшее значение имеет разрыв намёта мозжечка, сопровождающийся массивным субдуральным кровоизлиянием в области височных и затылочной долей мозга. Затруднение пассажа ликвора приводит к сдавлению, отёку и набуханию продолговатого мозга. При этом развивается бульбарный синдром, приводящий к смерти. Помимо эпидуральных, могут развиваться субдуральные кровоизлияния и кровоизлияния в мягкие мозговые оболочки.

Травмы головного и спинного мозга

Травмы центральной нервной системы наиболее часто сопровождаются кровоизлияниями в вещество мозга. Изредка могут возникать разрывы спинного мозга.

Травмы внутренних органов

Наиболее часто встречаются родовые травмы (1) печени, (2) яичек и (3) надпочечников.

Разрыв ткани печени и кровотечение в брюшинную полость приводит к смерти новорождённого. Кровоизлияния в ткань печени могут располагаться как поверхностно (субкапсулярные гематомы), так и в глубоких отделах органа.

Травма яичек возникает при ягодичном предлежании. Скопление крови в серозной полости яичка (гематоцеле) нередко сопровождается инфицированием и развитием гнойного воспаления.

Кровоизлияние в ткань одного надпочечника при родовой травме обычно не приводит к тяжёлым последствиям, но повреждение обоих надпочечников смертельно.

Как с этим жить

Новорожденных с эмбриофетопатией относят к группе риска развития сахарного диабета и передают под наблюдение педиатра и эндокринолога. Через каждые полгода требуется проверка содержания глюкозы в крови. Родителям следует особое внимание обращать на такие симптомы, как быстрый набор или потеря веса, необоснованная жажда, полиурия. Если эти симптомы присутствуют, следует немедленно проверить уровень сахара в крови. По наблюдениям специалистов у детей, которые не имеют врожденных пороков органов и систем, возможно обратное развитие симптомов фетопатии.

Диабетическая фетопатия требует постоянного контроля сахара в крови у новорожденных

К сожалению, в дальнейшем почти у половины детей присутствуют нарушения в функционировании сердечно-сосудистой системы, у четверти страдает центральная и периферическая нервные системы (проявляется ДЦП, эпилепсия, судорожный синдром) и у трети нарушается углеводный обмен.

Последствия невыявленной диабетической фетопатии

Осложнения и последствия возникающие при диабетической фетопатии могут быть самыми разнообразными и могут привести к необратимым изменениям в организме новорожденного, или летальному исходу, например:

  • диабетическая фетопатия у плода может перерасти в сахарный диабет у новорожденного, так называемый неонатальный сахарный диабет;
  • критически малое содержание кислорода в крови и тканях новорожденного;
  • респираторный дистресс-синдром новорожденного;
  • после перерезания пуповины в кровь ребенка прекращает поступать глюкоза матери (наступает гипогликемия), при этом поджелудочная железа продолжает вырабатывать инсулин для переработки глюкозы в прежних объемах. Такая ситуация является крайне опасной и может послужить причиной смерти новорожденного;
  • у новорожденного возрастает риск нарушения минерального обмена, что связанно с недостатком магния и кальция, это негативно отражается на функциях центральной нервной системы. В последствии такие дети могут страдать умственно-психическими расстройствами и отставать в развитии;
  • риск возникновения острой сердечной недостаточности;
  • возникает риск предрасположенности ребенка к сахарному диабету второго типа;
  • ожирение.