3З. Обследование и лечение бесплодия у женщин.

Бесплодие может быть обусловлено как нарушениями женской репродуктивной системы (в 42% случаев), так и нарушениями со стороны мужчины (в 40% случаев). В 15% случаев причина кроется в обоих партнерах; еще у 10% семейных пар причину бесплодия выявить не удается.

Коротко:

  • В большинстве случаев бесплодие лечится, а шансы забеременеть после лечения довольно высоки

  • Причина может быть как в женском здоровье, так и в мужском. Но в каждом десятом случае она остается загадкой

  • Риск бесплодия выше, если у человека избыточный вес, он курит, пьет много алкоголя, принимает некоторые лекарства, у него повышенное давление, есть заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП), и некоторые другие болезни

  • Аборт — если он выполнен правильно и не сопровождался осложнениями — не повышает риск бесплодия

  • Возрастное бесплодие у женщин наступает около 50 лет (хотя шансы забеременеть резко падают уже после 35). У мужчин при хорошем здоровье они сохраняются всю жизнь

  • Связи между вакцинацией и рисками бесплодия не установлено

Причины возникновения синдрома поликистозных яичников

Преобладающее большинство случаев развития синдрома поликистозных яичников возникает спонтанно. Однако, одной из основных причин возникновения патологии считают наследственный фактор. Исследования последних лет свидетельствуют о том, что избыточная выработка яичниками андрогенов напрямую связана с уровнем инсулина в крови и развивается именно вследствие его чрезмерно высокой концентрации. Предрасполагающим фактором, который способствует развитию синдрома, является избыточная масса тела, поэтому единственным эффективным способом профилактики заболевания на сегодняшний день считаются мероприятия, способствующие поддержанию нормального веса у женщин.

Диагностика бесплодия

Лечение бесплодия реально и возможно. Для этого необходимо проведение ряда анализов и обследований, после которых будут определены причины недуга и можно будет определить наиболее эффективные методы лечения.

Диагностика бесплодия у женщин включает ряд процедур. Первоначально производится осмотр и консультация у гинеколога, который делает предварительные предположения о диагнозе. Также пациентка проходит обследование у эндокринолога. Обязательными являются анализы крови и мочи, а также анализы на уровень гормонов. Ультразвуковое обследование позволяет сделать выводы о патологиях органов малого таза. Также пациентке могут предписать для диагностики бесплодия лапароскопию и гистероскопию.

Иммунологический тест показывает совместимость партнеров. Информация о диагнозе формируется посредством исключения тех или иных возможных причин после получения результатов анализов.

III. Бесплодие при гинекологических заболеваниях без нарушения овуляции:

1. Эндометриоз, диагноз которого устанавливают на основании анамнеза, наличия альгоменореи. Решающая роль в диагностике принадлежит лапароскопии в предменструальном периоде, когда эндометриоидные гетеротопии отчётливо видны на брюшине органов малого таза и поверхности яичников.

2. Внутриматочные синехии– образуются после травматичных выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, грубого отделения плаценты. Синехии представляют собой бессосудистые тяжи в полости матки, идущие между её стенками, чаще в области дна, и деформирующие полость матки. Клиническим проявлением этой патологии, называемой синдромом Ашермана, являются аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием.

На основании гистероскопической картины выделяют следующие формы внутриматочных синехий:

— лёгкая форма – синехий тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы;

Читайте также:  Головная боль при высоком и низком артериальном давлении

— форма средней тяжести – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки частично облитерировано, трубные углы облитерированы;

— тяжёлая форма – синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы.

Причиной внутриматочных синехий может быть также туберкулёзное поражение эндометрия.

Диагноз устанавливают на основании типичного анамнеза; решающее значение в диагностике имеет гистероскопия, при которой определяется степень распространённости процесса.

Лечение: разделение спаек острым путём под контролем гистероскопии и введение специального протектора, представляющего собой полиэтиленовый каркас с катетером. Через катетер в течение недели вводят смесь, содержащую 64 ЕД лидазы, 0,1% раствор эстродиола дипропионата и 125 мг суспензии гидрокортизона ацетата. Каркас удаляют на 7-8-й день и в полость матки вводят петлю Липса сроком на 2 года. В течение 6 мес. после разделения спаек рекомендуется циклическая гормонотерапия.

Прогноз для восстановления менструальной функции благоприятный, для репродуктивной – менее обнадёживающий. Наступившая беременность часто осложняется невынашиванием, а роды – плотным прикреплением плаценты.

3. Патология шейки матки. Шейка матки – первое существенное препятствие на пути сперматозоидов. Обычно сперматозоиды быстро проходят через цервикальный канал, однако при ряде патологических состояний он становится непреодолимой преградой для мужских половых клеток.

1) Аномальное положение шейки (выпадение или смещение матки кзади);

2) Хронический воспалительный процесс в шейке матки, при котором образуется воспалительная слизь, препятствующая продвижению сперматозоидов (например, при инфицировании видами Str.,Stafil. иGardnerella);

3) Колонизация шейки микроорганизмами, цитотоксичными по отн. к сперматозоидам (например, Ureoplasma).

4) Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки (например, конизация), способное привести к уменьшению количества шеечной слизи;

5) Предшествующее прижигание каких-либо образований на шейке матки с помощью лазерной или электроаппаратуры, повлекшее за собой сужение цервикального канала;

6) Наличие в цервикальной слизи антител к сперматозоидам.

При подозрении на бесплодие, связанное с патологией шейки матки, исследуют цервикальную слизь:

— определение рН слизи (в норме рН равно 8,0);

— бактериологический посев;

— определение характера слизи в середине цикла, степени её кристаллизации и вязкости;

— серологические тесты на антитела;

— проведение посткоитальной пробы;

— анализ поведения сперматозоидов в цервикальной слизи – исследование после искусственного помещения в неё спермы партнёра, микроскопическая оценка invitro, перемещения сперматозоидов в шеечной слизи, перекрёстный тестinvitro(поведение сперматозоидов в шеечной слизи донора сравнивают с поведением сперматозоидов в слизи пациентки, а поведение сперматозоидов партнёра сравнивают с поведением донорских сперматозоидов в шеечной слизи пациентки).

Лечение:

— лечение малыми дозами эстрогенов;

— антибиотикотерапия;

— кортикостероиды для предотвращения возможного образования антител против сперматозоидов;

— гонадотропины;

— хирургическая коррекция деформации шейки матки;

— искусственное внутришеечное или внутриматочное осеменение;

— экстракорпаральное оплодотворение и трансплантация концептуса;

Классификация состояния

Проблема проявляет себя в периодическом или непрерывном выделении урины, при этом нужда может не ощущаться. У части больных прогрессирует следующая картина: возникает позыв к мочеиспусканию, который почти не чувствуется заранее, затем наступает мгновенное опорожнение, и человек не успевает добежать до уборной. В связи с течением патологического процесса инконтиненцию делят на следующие виды:

Номер Вид Когда наблюдается
1 Императивное При внезапном позыве к мочевыделению.
2 Функциональное Причиной служат когнитивные/физические расстройства.
3 Стрессовое При любых физических нагрузках.
4 Патология, возникающая вследствие переполненного мочевого пузыря Нечувствительность к позывам, из-за чего урина начинает капать из наполненного органа.
5 Смешанного происхождения В результате воспалительных процессов и нарушении целостности органов малого таза.

Tесты на определение резерва яичников

Oпределение базальныx значений сывороточныx yровней ФCГ

Читайте также:  Когда можно начинать посещать бассейн после родов?

Исxодные значения фолликyлостимyлирyющего гормона (ФCГ) легко определить, он является отличным прогностическим маркером для возможности забеременеть в естественном цикле или при стимyляции яичников. Уровень сывороточного ФCГ, превышающий 12,5 мME / мл,говорит о снижении фолликулярного резерва яичников. Уровень ФСГ исследуется на 2-5 день менструального цикла.

Oпределение базальныx значений, yровень ингибина в сыворотке крови

Ингибин В — белковая молекула, гормон. Вырабатывается в женских фолликулах.

Другие гормоны, показывающие уровень фолликулярного резерва — это АМГ (антимюллеров гормон) и ингибин В. Они вырабатываются в ткани ингибина В менее чем 45 пг/мл сопровождается уменьшением количества яйцеклеток.

Уровень АМГ наиболее точный прогнозирующий фактор для исхода лечения. Низким считается его показатель менее 1 нг/л. Но для получения достоверной оценки фолликулярного резерва яичников, нужно учитывать все показатели: низкое число антральных фолликулов на УЗИ, высокие концентрации ФСГ, низкие уровни АМГ и ингибина В.

Cнижение yровня ингибина связано с репродуктивным возрастом женщины . Ингибин В так же yчаствyет в патофизиологии синдрома поликистозныx яичников (CΠкЯ) и является маркером для диагностики некоторыx видов рака яичников, гранулезоклеточных опухолей яичников. Значения междy 33 пг / мл и 190 пг / мл являются стандартным показателем контрольныx значений ингибина В.

Кломифен цитрат провокационный тест (ССТ)

Tест основан на способности восстанавливать репродyктивнyю системy, после введения кломифена цитрата (кк). Значения ФCГ ниже 10 ME / мл считаются нормальными; для предельныx значений — 10-12 ME / мл,более 12 ME / мл.- значения выше нормы

Cтимyлирyющий тест агониста ГнPГ (GАЅТ)

Tест оценивает изменение эстрадиола (Е2) на 3-й день после введения агониста GnRН, на второй день менстрyального цикла. Pезyльтат теста зависит от выработки гонадотропинов гипофизом и реакции яичников на стимyляцию.

Гонадотропин экстренный резервный стимyляционный тест (ЕFОRТ)

Tест основан на введении гонадотропинов и изменения в динамике эстрадиола (Е2). У женщин с повышеным Е2 более 30 пг / мл наблюдается ответная реакция на стимуляцию яичников, по сравнению с женщинами, y которыx yровень Е2 ниже 30 пг / мл.

Базальные сывороточные yровни гормона Aнти-Mюллера

Гормон Aнти-Mюллера (АМН) вырабатывается клетками гранyлезы пре-антральныx и малыx антральныx фолликyлов. Его yровень можно обнарyжить в сыворотке. При значениях в диапазоне от 1,0 до 2,0 нг / мл наблюдается тенденция к снижению фyнкции яичников.

Ультразвyковые исследования

Ультразвyковое исследование определяет количество антральныx фолликyлов (AФк) и дает объективнyю информацию о резерве яичников. Tест проводится в ранней фолликyлярной фазе, определяя фолликyлы размером от 2 — 10 мм в обоиx яичникаx, так же определяется средний диаметра яичника (МОD). Πри значенияx среднего диаметра яичника менее 20,6 мм высока вероятность сокращения запасов резерва яичников.

Эти методы диагностики должны быть известны каждомy акyшерy. Если есть сомнения или ставится диагноз о нарyшении фyнкции яичников, врач должен сообщить пациентке, что не стоит откладывать  планирование беременности .

Важно! Каждое исследование имеет свою объективность, но оценка резерва яичников сложна и основана на грyппе тестов, то есть требует комплексного подхода. Очень большое значение при этом имеет опыт и квалификация врача-специалиста.

Сегодня существует возможность сохранить яйцеклетки  с помощью программы криоконсервации (заморозки) ооцитов, которая позволяет хранить их в течение многих лет без повреждения их структуры. Благодаря этому, репродуктивный возраст женщин намного увеличился.

овариальный резерврепродуктивный возраст женщинырепродуктивный возраст яичникарепродукция яичникатесты на резерв яичникафункциональный резерв яичников

Мужское бесплодие

Бесплодие у мужчин в 40% случаев может быть причиной бесплодного брака. Репродуктивная способность мужчины зависит от большого количества факторов (в первую очередь, количества активных сперматозоидов и их качества). Диагноз мужского бесплодия может быть установлен в случае тяжелого нарушения спермообразования и расстройствах семяизвержении.

Читайте также:  Питание беременной и при ГВ: где этому научиться?

Факторы, оказывающие влияние на фертильность мужского организма:

  • Врожденная патология со стороны мужских репродуктивных органов (анорхизм, синдром Клайнфельтера, крипторхизм другие);
  • Приобретенные заболевания эндокринного и воспалительного генеза (секреторное или экскреторное бесплодие);
  • Приобретенная травма, которая может стать причиной обратного заброса семенной жидкости в мочевой пузырь.

Оценка результата

Расшифровка HBA-теста проводится андрологом. В заключении лаборатории отражается индекс связываемости сперматозоидов с гиалуроновой кислотой в процентах, что по сути является процентом зрелых гамет в образце.

Пороговое значение, при котором говорят о норме HBA-теста, составляет 60%. Все, что выше этого показателя, свидетельствует о нормальном течении сперматогенеза, низкой частоте хромосомных нарушений и фрагментаций ДНК.

Чем показатель ниже, тем возможнее проблемы с зачатием ребенка, низкое качество эмбриона и невынашивание беременности. В зависимости от тяжести нарушений выбирают метод оплодотворения. Чем ниже результат HBA-теста, тем большее предпочтение отдается ИКСИ — инъекции единственного сперматозоида в яйцеклетку. Поскольку в этом случае врач отбирает зрелый, а не случайный сперматозоид, то говорят о физиологической ИКСИ — ПИКСИ.

HBA-тест помогает выявить нарушения фертильности у мужчин с относительно удовлетворительной спермограммой, определить предпочтительный метод лечения и избежать заведомо малоперспективных попыток инсеминации и ЭКО.

Диагностика в клинике “МОСМЕД”

Диагностика заболеваний репродуктивной системы у женщин, проведенная вовремя высококвалифицированными специалистами — залог успешного и эффективного лечения данных патологий. Наша клиника “МОСМЕД” предоставляет все виды диагностических мероприятий своим пациенткам. К ним относятся: первичный осмотр гинеколога (сбор анамнеза, пальпация, визуальный и гинекологический осмотр), кольпоскопия, взятие мазков из влагалища и цервикального канала, цитологическое и гистологическое исследование, биопсия тканей, УЗИ, компьютерная томография, магниторезонансное обследование органов малого таза и брюшной полости, анализы крови и мочи, гистероскопия, диагностическая лапароскопия и другие виды инструментальной и лабораторной диагностики.

Необъяснимое бесплодие

У семейных пар, которые проходят полное обследование, в 5-10% случаев причина бесплодия не определяется. В таких случаях, возможно, имеют место нарушения транспорта сперматозоидов, наличие антиспермальных антител или аномалии пенетрации и фертилизации яйцеклетки.

Если при углубленном обследовании не удается выявить причин бесплодия, считают, что лечение бесплодия в таком случае не будет иметь успеха, хотя некоторым из них проводят от 3 до 6 циклов лечения пергоналом с последующим применением ИС, ИУР или Сирте. Частота наступления беременности у семейных пар с необъяснимым бесплодием, не получающих лечения, составляет 60% в течение 3-5 лет. Другие лечебные действия включают донацию сперматозоидов, суррогатное материнство, адаптацию ребенка или психологическую поддержку бездетности.

Итак, алгоритм обследования семейной пары из причин бесплодия должен на I этапе обследования включать следующие основные шаги:

1) анализ спермограммы для выяснения мужского фактора бесплодия;

2) документация овуляции;

3) исследование анатомии маточных труб при ГСГ.

Дополнительные методы обследования на I этапе включают лапароскопическую визуализацию органов таза, верификацию и документацию диагноза и исследования яичникового резерва у женщин в возрасте > 35 лет. Решение проблем, выявленных на I этапе, обычно способствует увеличению частоты наступления беременности.

На втором этапе обследования исследуют цервикальный фактор (посткоитальной тест), иммунологические факторы бесплодия (антиспермальные антитела), наличие дефекта лютеиновой фазы цикла, бактериологическое исследование спермы и цервикальной слизи. Но в случае аномальных результатов тестов второго этапа обследования, лечение таких женщин не улучшает результатов достижения фертильности.